LA PREVENCIÓN PRIMARIA MEDIANTE DAI ES EFICAZ Y PARECE EFECTIVA. ¿ES EFICIENTE?

Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia del desfibrilador automático implantable (DAI) en disminuir la mortalidad por causa arrítmica y la mortalidad global en ciertos subgrupos de pacientes con disfunción ventricular severa de etiología isquémica o no isquémica que no han presentado previamente episodios de taquiarritmia ventricular sostenida y/o muerte súbita (prevención primaria); entre estos ensayos, los más destacados probablemente sean el MADIT-2 y el SCD-HeFT. Diversos registros observacionales prospectivos parecen demostrar su efectividad también en la vida real. Sin embargo, no está tan claro que la prevención primaria mediante DAI en este tipo de pacientes sea eficiente (coste-efectiva). Por un lado, estos dispositivos son caros. Por otro lado, el aumento de la supervivencia global que se consigue con estos dispositivos en pacientes con disfunción ventricular severa es moderado (la mediana de supervivencia en el grupo con DAI en los estudios antes citados no llega a ser dos años superior a la del grupo control) y la calidad de vida durante este tiempo “ganado” no es, evidentemente, la de una persona asintomática sin cardiopatía estructural. La mayor parte de estudios acerca de la eficiencia del DAI proceden de datos de los ensayos clínicos. Los autores del presente trabajo se marcaron como objetivo el evaluar la relación coste-efectividad del DAI en prevención primaria en el mundo real. Para ello se basaron en su experiencia en el seguimiento de pacientes que recibieron un DAI mono o bicameral como prevención primaria en el Leiden University Medical Center. Mediante una metodología compleja utilizando un modelo de Markov, compararon los costes y resultados estimados del DAI frente al tratamiento farmacológico convencional en pacientes con FEVI ≤35%. Finalmente incluyeron 483 pacientes consecutivos, el 91% de ellos con un DAI bicameral y el 9% restante con uno monocameral. Los resultados se pueden resumir de la siguiente manera:

1) La prevención primaria con DAI añade una media de 2.07 años de vida, lo cual está en consonancia con lo observado en los ensayos clínicos.

2) En base a los datos del SCD-HeFT, se consideró que 1 año de vida equivalía a 0.85 años de vida ajustados por calidad (AVAC), por lo que el DAI en prevención primaria añadiría 1.73 AVACs.

3) Los costes adicionales derivados del DAI a lo largo de la vida de los pacientes se estimaron en 60788€ para los monocamerales y 64216€ para los bicamerales, respectivamente. 4) Por tanto, cada AVAC ganado se asocia a un coste adicional de 35154€ en los dispositivos monocamerales y de 37111€ en los bicamerales.

5) Estos costes están por debajo de los 40000€/AVAC, límite considerado aceptable en Holanda actualmente.

6) La longevidad de la batería y el coste de dispositivo y electrodos son, entre otros, los dos factores cuya variación tendría más efecto sobre la relación coste-efectividad.

Los autores concluyen que el tratamiento con DAI en pacientes seleccionados con disfunción ventricular severa parece ser coste-efectiva. El principal mérito de este trabajo es que es prácticamente el primero que explora la eficiencia de estos dispositivos a partir de datos de pacientes reales. Sin embargo, sus limitaciones son varias:

• – Es posible que sus resultados solo sean aplicables a su entorno económico inmediato, en este caso Holanda.
• – No se incluyeron pacientes con resincronizador, que son un porcentaje significativo de los que actualmente reciben un DAI.
• – Para su realización se aceptaron múltiples asunciones que pueden no ser ciertas: la mortalidad del hipotético grupo control se estimó a partir del riesgo relativo observado en los estudios aleatorizados, se asumió que el DAI no tiene ningún efecto sobre la calidad de vida, etc.

Referencía:

Thijssen J, van Den Akker van Marle ME, Borleffs CJW, van Rees JB, de Bie MLK, van Der Velde ET, van Erven L, Schalij MJ. Cost-effectiveness of primary prevention implantable cardioverter defibrillator treatment: Data from a large clinical registry. PACE 2014; 37:25–34. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Ignacio Mosquera