La extracción percutánea de electrodos endovasculares en pacientes con vegetaciones intracardíacas parece factible y segura.

El número de implantes de dispositivos de control del ritmo cardíaco (DCRC), marcapasos o desfibriladores automáticos, ha aumentado de manera extraordinaria en los últimos años, y con ello también el número de complicaciones derivadas de estos dispositivos. La infección de DCRC ocurre en el 1-20% de los pacientes según las series y conlleva una morbilidad importante, con tasas de mortalidad de un 15% en pacientes correctamente tratados (la mortalidad en pacientes no tratados es intolerablemente alta). El tratamiento correcto incluye antibioterapia adecuada y explante de todo el sistema (generador y electrodos) en cualquier tipo de infección, ya sea limitada a la bolsa del generador o una endocarditis. El explante de electrodos que no salen fácilmente con tracción simple es complejo por las adherencias que generan a lo largo de su recorrido, especialmente si llevan >1 año implantados. Antiguamente sólo existía la estrategia quirúrgica, pero desde hace años están disponibles diversos sistemas percutáneos que permiten la extracción sin necesidad de esternotomía (estiletes, vainas de radiofrecuencia, vainas laser). Los pacientes con vegetaciones de >1cm de diámetro suponen un subgrupo de alto riesgo por la posibilidad de embolización de la vegetación durante el intento de extracción percutánea. Las actuales recomendaciones de la AHA establecen que con vegetaciones >2cm de diámetro se prefiere la estrategia quirúrgica, si bien reconocen que existen experiencias publicadas de estrategia percutánea con buenos resultados.
Recientemente se ha publicado en el Journal of American College of Cardiology un trabajo en el que se incluyó a 100 pacientes con infección de DCRC y vegetaciones a los que se realizó extracción percutánea de los electrodos en un hospital de Philadelphia entre los años 1991 y 2007. El 71% eran varones, con una edad media de 67±15 años. Las vegetaciones estaban ancladas al electrodo en el 60% y a endocardio valvular en el 40%, con un diámetro medio de 1.6 cm (rango: 0.2-4.0). Los electrodos habían sido implantados una mediana de 33 meses antes.
Se consiguió explantar percutáneamente la totalidad de electrodos (215) y ningún paciente precisó cirugía urgente. En el 54% de los pacientes se reimplantó un nuevo dispositivo durante el mismo ingreso, una mediana de 8 días después del explante y no se observaron recidivas de la infección. La mortalidad a 30 días fue del 10% y ninguna muerte se pudo achacar al procedimiento de extracción (en general fueron pacientes sépticos con múltiples comorbilidades).
Cinco pacientes tuvieron complicaciones durante la extracción de electrodos: 2 embolizaciones de vegetación confirmadas por técnicas de imagen (en ambos casos la vegetación era >2cm), 1 embolización de un fragmento de electrodo, 1 insuficiencia tricuspídea severa de nueva aparición y 1 hipotensión transitoria que precisó vasopresores. Los 5 pacientes fueron dados de alta posteriormente en situación clínica estable y sin complicaciones añadidas.
Los autores concluyen que en la mayor parte de pacientes con infección de DCRC y vegetaciones de hasta 4 cm de diámetro la extracción percutánea de los electrodos es factible y razonablemente segura. Los hallazgos parecen corroborar estudios previos que sugerían que, si bien el riesgo de embolización aumenta con el tamaño de la vegetación, estas embolizaciones cursan sin un aparente decremento de la supervivencia. No obstante, habría sido interesante que los autores detallasen el número de vegetaciones >2cm de diámetro para poder estimar el riesgo de embolización en estos pacientes, ya que sólo conocemos el numerador de la ecuación.

Grammes JA, Schulze CM, Al-Bataineh M, Yesenosky GA, Saari CS, Vrabel MJ, Horrow J, Chowdhury M, Fontaine JM, Kutalek SP. Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. J Am Coll Cardiol 2010;55:886–94.[Pub Med][Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. La extracción percutánea de electrodos endovasculares en pacientes con vegetaciones intracardíacas parece factible y segura.