Ivabradina: ¿Por fin un fármaco apropiado para la taquicardia sinusal inapropiada?

La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) es una arritmia no muy bien conocida con unas posibilidades de manejo habitualmente frustrantes para paciente y médico. No existe una definición concreta, pero básicamente consiste en un aumento absoluto o relativo de la frecuencia sinusal desproporcionado con respecto a las necesidades fisiológicas. Afecta principalmente a mujeres jóvenes y su clínica es variada, consistente no solo en palpitaciones o intolerancia al ejercicio, sino también en síntomas vagos multisitémicos (cefalea, mareos, dolor torácico, ansiedad,…). Se han propuesto varios mecanismos, entre los que se incluye un aumento de la relación entre el tono simpático y el parasimpático, aumento de la automaticidad intrínseca del nodo sinoauricular (NSA) o autoanticuerpos activadores de los receptores β-adrenérgicos, pudiendo existir un trastorno psicológico subyacente. El tratamiento habitualmente es difícil: los cronotropos negativos clásicos (β-bloqueantes, calcioantagonistas) no suelen ser efectivos a dosis mal toleradas por sus efectos secundarios y la modulación mediante catéter del NSA es una técnica muy poco utilizada por su escasa eficacia y el riesgo de provocar una disfunción sinusal iatrogénica.

La ivabradina es un cronotropo negativo puro que bloquea la corriente I_f, principal responsable de la despolarización diastólica espontánea del NSA; dado que esta corriente es casi específica del NSA, la ivabradina no posee otros efectos cardiovasculares. Ha demostrado ser muy eficaz en reducir la frecuencia sinusal, tanto en reposo como en respuesta a estrés físico o psíquico, en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca. Existen pequeños trabajos observacionales que sugieren su eficacia en la TSI. El objetivo del presente trabajo fue evaluar el papel de la ivabradina en el tratamiento del TSI sintomática mediante un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y con entrecruzamiento para que cada paciente fuese su propio control.

Se incluyeron 21 pacientes sin cardiopatía estructural, sintomáticos, con una frecuencia cardíaca en reposo diurna >95 lpm o con aumentos rápidos de la misma durante estrés ortostático o fisiológico, que se aleatorizaron a recibir ivabradina 5 mg/12h (grupo A) o placebo durante 6 semanas (grupo B); tras un periodo de lavado de 1 semana, recibieron la opción opuesta durante otras 6 semanas. Se evaluó la sintomatología y la frecuencia cardíaca tanto al principio como al final de cada fase.

El 80% fueron mujeres, con una edad de 37±13 años. Los principales síntomas eran palpitaciones (90%), disnea (43%) y fatiga (62%). La ivabradina se asoció a una desaparición de ≥70% de los síntomas en el 67% de los pacientes, con desaparición completa de los mismos en el 43%. El 90% de los pacientes del grupo A experimentaron un empeoramiento de sus síntomas al pasar a la fase de placebo, mientras que el 100% del grupo B mejoraron al pasar a la fase de ivabradina. Estos efectos se asociaron con una disminución significativa de la FC en todas las situaciones: en reposo, FC media durante 24 horas, en bipedestación y durante ejercicio. No se observaron efectos secundarios cardiovasculares en relación con la ivabradina y la mitad de los pacientes toleraron la dosis máxima de 7.5 mg/12h.

Los autores concluyen que en esta cohorte, la ivabradina fue muy bien tolerada y mejoró de manera significativa los síntomas asociados con TSI, por lo que puede ser una opción importante (quizás la principal) a la hora de manejar estos pacientes. No obstante, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes mejoraron: factores disautonómicos o psicológicos, no modificables por la acción de la ivabradina, quizás expliquen la ausencia de mejoría en presencia de un buen control de la FC. 

Referencia: Cappato R, MD, Castelvecchio S, Ricci C, Vitali-Serdoz L, MD, Gnecchi-Ruscone T, Pittalis M, De Ambroggi L, Baruscotti M, Gaeta M, Furlanello F, Di Francesco D, Paolo Lupo P. Clinical efficacy of ivabradine in patients with inappropriate sinus tachycardia. A prospective, randomized, placebo-controlled,

double-blind, crossover evaluation. J Am Coll Cardiol 2012;60:1323–9. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Ivabradina: ¿Por un fármaco apropiado para la taquicardia sinusal inapropiada?