CARESS in AMI

Este estudio valora una estrategia de reperfusión farmacoinvasiva (combinando Reteplase y Abciximab y posterior traslado para realizar angioplastia) con respecto a una estrategia de realización selectiva de angioplastia de rescate, en pacientes con IAM y elevación de ST (IAMEST) que acuden a un hospital sin intervencionismo coronario.

La angioplastia es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con IAM y elevación del segmento ST, pero la dificultad de evitar un retraso superior a los 90 minutos ha quedado de manifiesto en varios registros publicados. Por este motivo, en muchos centros sin disponibilidad de ICP los pacientes son inicialmente manejados conservadoramente con terapia trombolítica siendo trasladados para ICP solamente si se sospecha ausencia de reperfusión o se presenta inestabilidad hemodinámica. En este estudio se postulo que la reperfusión farmacológica temprana (en un centro sin posibilidad de ICP) acompañada de un potente y rápido tratamiento antiplaquetario, para evitar la activación inicial de la agregación motivada por la administración de los fármacos trombolíticos, podría permitir el traslado inmediato de los pacientes a un centro con posibilidad de ICP de una manera segura, siendo esta opción mejor que el tratamiento estandar actual de transferencia selectiva tardía para ICP de rescate.

Estudio aleatorizado, de grupos paralelos y multicéntrico, realizado en 61 centros de 3 paises. Enrolando a 600 pacientes. El estudio se realizó utilizando redes asistenciales radiales con un centro intervencionista que atendía las demandas de varios hospitales no intervencionistas (hub and spoke). La distancia hasta el hospital intervencionista se situaba en un rango entre 8 y 110 minutos.

Pacientes de 75 años o menores que acudían presentando un IAMEST a un centro sin intervencionismo coronario en las primeras 12 horas tras el inicio de los síntomas, si presentaban una o más de las siguientes características de alto riesgo: elevación acumulativa del ST de más de 15 mm, BRIHH de nueva aparición, antecedentes de IAM previo, clase Killip ≥ 2 o FEVI ≤ 35 %.

Cirugía de revascularización coronaria previa, ACTP previa si en esta se colocaba stent, shock cardiogénico, necesidad de cirugía mayor concomitante, compromiso severo renal o hepático, infarto de miocardio en las 2 semanas previas y contraindicaciones para recibir terapia trombolítica, abciximab, AAS o clopidogrel.

Reinfarto: Signos o sintomas recurrentes de isquemia miocárdica de mas de 30 minutos de duración con ondas q de nueva aparición o cambios en el ST-T o BRIHH de nueva aparición con elevación recurrente de la concentración sérica de MDM (el incremento de CPK-MB fue considerado como significativo cuando ocurría tras un descenso del 25 % de su concentración respecto a un pico previo) Isquemia refractaria: Dolor torácico recurrente con descenso del segmento ST o inversión de la onda T definitiva que ocurría a partir de las 12 horas desde la aleatorización y que persistía más de 10 minutos a pesar de la administración de nitratos, b-bloqueantes o ACA sin cumplir los criterios de REIAM. Sangrado Mayor (TIMI): Sangrado intracraneal o sangrado extracraneal con un descenso de la hemoglobina > 50 g/l o caida del hematocrito > 15 %. Sangrado Menor (TIMI): Hematuria franca espontánea o hematemesis con descenso de la hemoglobina > 30 g/l pero con descenso del hematocrito < 15 %. SPOKE: Centro sin posibilidad de ICP. HUB: Centro con posibilidad de ICP.

Todos los pacientes recibieron media dosis de Reteplase (5UI en bolo seguida de otras 5 UI tras 30 min.), aspirina intravenosa (300-500 mg), HNF (40 UI/kg con un máximo de 3000 UI en bolo seguida de una perfusión de 7 UI/kg/hora) y abciximab (0,25 mg/kg en bolo seguidos de perfusión de 0,125 mg/kg/min durante 12 h). Los pacientes recibieron IECA, B-bloqueantes y estatinas salvo contraindicación. Aquellos pacientes que fueron sometidos a ICP recibieron dosis de carga de clopidogrel (300 mg) a su llegada al centro HUB seguidos por la administración de 75 mg diarios durante 1-12 meses tras implantación de stent.

Grupo 1 se traslado a un centro de referencia para ICP inmediata (en este grupo la NHF fue suspendida al finalizar el procedimiento de revascularización). Grupo 2 recibió tratamiento conservador siendo trasladado para ICP de rescate o si se observaba deterioro clínico (en este grupo la HNF se mantuvo durante 24 h salvo en los derivados para ICP de rescate).

Seguridad: Sangrado intracraneal (ictus hemorrágico) o sangrado extracraneal mayor dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización incluyendo sangrados intraoculares, retroperitoneales, sangrados que requiriesen transfusión o con un descenso de la concentración de Hb ≥ 50 g/L. Los sangrados tambien se clasificaron segun los criterios TIMI.

Por intención de tratar. Seguimiento: 30 días. Se realizaron varios análisis de subgrupos atendiendo las siguientes características: Edad, Sexo, clasificación Killip, tiempo sintomas-trombolisis, localización del infarto, IAM previo y pais de origen

232

77,9%

238

79,3%

63

21,0%

97

32,0%

116

39,0%

140

47,0%

159

53,0%

182

61,0%

3

1,0%

6

2,0%

100

34,0%

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39,0%

44

15,0%

44

15,0%

15

5,0%

16

5,0%

35

12,0%

29

10,0%

1

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0

0,0%

7

2,0%

8

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2

0,7%

3

1,0%

51

17,0%

65

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74

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68

23,0%

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40

13,0%

39

13,0%

53

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149

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43,0%

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44,0%

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1

0,3%

1

0,3%

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172

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126

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3

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1

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1

0,3%

6

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10

3,0%

7

2,0%

10

3,0%

60,2

10,2

59,6

8,4

170,3

8,0

169,7

7,9

78,5

13,3

78,2

13,9

137,1

22,3

137,7

25,2

83,4

13,3

85,2

13,9

74,8

16,2

75,1

16,8

120,0

72-105

120,0

14-191

153,0

99-245

151,0

100-226

165,0

115-224

161,0

120-245

Este estudio muestra que en pacientes menores de 75 años, con IAM extensos y tratados en hospitales sin intervencionismo coronario, una estrategia de traslado inmediato para realizar ACTP después de tratar al paciente con Abciximab y media dosis de Reteplase es mejor que seguir un tratamiento standard en el propio hospital. La diferencia importante se observó en la incidencia de isquemia refractaria, ya que no hubo diferencias significativas en la mortalidad ni la incidencia de IAM. Estos resultados confirman que la estrategia de administrar fibrinolíticos y trasladar al paciente para realizar una angioplastia es segura en términos de riesgo de hemorragia y resultado del procedimiento y evita el retraso adicional de la estrategia convencional en caso de rescate.

El régimen trombolítico utilizado no está recomendado en la Guías puesto que el estudio GUSTO V no encontró que fuera superior a la dosis stándard de Reteplase y sí que provocaba un ligero aumento de la hemorragia intracraneal, motivo este por el que se seleccionaron pacientes menores de 75 años y con riesgo intermedio de eventos. La combinación de Reteplase a media dosis y Abciximab es interesante, para los pacientes con IAM que deben ser trasladados para realizar ACTP urgente, por dos razones: consigue una alta tasa (84 %) de permeabilización de la arteria responsable del IAM y porque la potencia antitrombótica del Abciximab neutraliza la activación plaquetaria consecuencia de la liberación de productos derivados del fibrinógeno por el tratamiento fibrinolítico, lo que aumenta la incidencia de eventos isquémicos como se comprobó en el estudio ASSENT-4 PCI.Hubo una mayor tasa de hemorragia en el grupo de ACTP inmediata, principalmente en la punción femoral. Este exceso no se tradujo en una mayor mortalidad o tiempo de hospitalización que fue menor en el grupo de ACTP inmediata. Hay que esperar la evolución a un año para comprobar si la mayor incidencia de hemorragias se traduce en una mayor tasa de eventos clínicos.
No se utilizó Clopidogrel ni Enoxaparina porque cuando se diseñó el estudio aún no estaba recomendada su utilización. Por los resultados del estudio parece que la estrategia utilizada arroja unos resultados más favorables.