¿Puede ser mejor el implante de una prótesis aórtica por vía percutánea que el recambio valvular aórtico quirúrgico si existe disfunción ventricular?

En un registro multicéntrico alemán, suizo y canadiense, se ha comparado la utilidad del recambio valvular aórtico quirúrgico (RVAO, N=200) con el implante de un prótesis aórtica por vía percutánea (IPAP, N=83) en un subgrupo de pacientes con estenosis aórtica severa de especial alto riesgo, aquellos con disfunción ventricular (definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo-FEVI- inferior al 50%). Los pacientes del grupo de la IPAP tuvieron un perfil clínico peor, con un Euroscore significativamente superior (32% vs 18%), al ser mayores y tener más comorbilidades (enfermedad coronaria, infarto de miocardio, cirugía cardíaca previa, insuficiencia renal, ictus previo, fibrilación auricular). Desde el punto de vista ecocardiográfico, en el grupo de IPAP el área valvular aórtica fue significativamente menor (0.64 vs 0.72 cm2) y resultó más frecuente la coexistencia de insuficiencia mitral severa (18% vs 0%). Sin embargo, no hubo diferencias en la FEVI (34% en ambos grupos).
La recuperación de la función ventricular fue significativamente mejor y más rápida en el grupo de la IPAP que en el grupo de RVAO, como se puede comprobar en el siguiente gráfico. De hecho, la mejoría de la función ventricular al año en el grupo de IPAP fue el doble que en el grupo de RVAO (14% vs 7%). Se obtuvieron resultados similares en el subgrupo de pacientes con disfunción ventricular severa (FEVI < 35%).
Ilustración 1. Evolución de la FEVI: IPAP vs RVAO

Esto pudo haberse debido a que el funcionamiento hemodinámico de la prótesis percutánea fue mejor que el de las prótesis quirúrgicas, puesto que, tras el procedimiento de sustitución valvular, el IPAP se asoció con una mejoría mayor del área valvular aórtica y del gradiente medio aórtico, tanto al alta hospitalaria como a un seguimiento de 1 año, tal y como se presenta en la siguiente tabla. Además, en buena lógica, el hecho de evitar la cirugía abierta y la circulación extracorpórea, con todos aquellos factores que pueden causar daño miocárdico (isquemia, cardioplejia, isquemia-reperfusión, respuesta inflamatoria, etc), debe haber contribuído también a estos resultados.

Grupo	Área valvular aórtica (cm2)			Gradiente medio (mmHg)
	PRE	ALTA	1 Año	PRE	ALTA	1 Año
IPAP (N=83)	0.64	1.65	1.56	37	10	9
RVAO (N=200)	0.71	1.43	1.39	35	13	14

 

Salvando las limitaciones inherentes al diseño observacional retrospectivo de este registro, así como el hecho de que sólo un 40% de los pacientes tenían un ecocardiograma con dobutamina que demostrase reserva contráctil, el IPAP parece ser una alternativa mejor al RVAO en cuanto a la recuperación de la función sistólica del VI en los pacientes con disfunción ventricular. Obviamente, los resultados de los ensayos clínicos randomizados que comparan ambas alternativas terapéuticas aportarán más y mejor información sobre su eficacia y seguridad.

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Clavel MA, Webb JG, Rodés-Cabau J, Masson JB, Dumont E, De Larochellière R, Doyle D, Bergeron S, Baumgartner H, Burwash IG, Dumesnil JG, Mundigler G, Moss R, Kempny A, Bagur R, Bergler-Klein J, Gurvitch R, Mathieu P, Pibarot P. Comparison between transcatheter and surgical prosthetic valve implantation in patients with severe aortic stenosis and reduced left ventricular ejection fraction. Circulation. 2010 Nov 9;122(19):1928-36 [Pub Med][Texto completo]

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Autor: Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

Xacobe Flores Ríos. ¿Puede ser mejor el implante de una prótesis aórtica por vía percutánea que el recambio valvular aórtico quirúrgico si existe disfunción ventricular?