Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy
El estudio TACTICS-TIMI 18 (Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) enroló a 2220 pacientes con angina inestable e infarto agudo sin ascenso del ST que tenían evidencia ECG de cambios del ST o de la onda T, niveles elevados de marcadores séricos cardiacos y/o una historia de enfermedad coronaria.
Tras iniciar el tratamiento con aspirina, heparina y tirofiban, los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a una estrategia invasiva (cateterismo sistemático y revascularización si indicada) o a una estrategia conservadora (cateterismo solo si isquemia recurrente o prueba de estrés anormal). El end point primario combinado era muerte, infarto o rehospitalización por SCA a los 6 meses.
La estrategia invasiva se reveló superior a la conservadora. El beneficio era particularmente notable en pacientes con niveles elevados de troponina (reducción absoluta de 10% en el end point primario -de 24% al 14%-).
| Resultados | Conservadora (1106 pt) | Invasiva (1114 pt) | Odds ratio | Valor P |
|---|---|---|---|---|
| End point primario (muerte, infarto o rehospitalizac) | 19.4% | 15.9% | 0.78 | 0.025 |
| Muerte/Infarto | 9.5% | 7.3% | 0.74 | <0.05 |
| Muerte | 3.5% | 3.3% | 0.93 | 0.74 |
| Infarto | 6.9% | 4.8% | 0.67 | 0.029 |
| Rehospitalizacion | 13.7% | 11.0% | 0.78 | 0.054 |
En el editorial acompañante se afirma que la superioridad de la estrategia invasiva se debe probablemente a la pronta administración de tirofiban, heparina y aspirina y al uso de stents, lo que se tradujo en una tasa extremadamente baja de muerte/infarto a los 30 días (4.7%), que es la mas baja reportada en un ensayo con pacientes con síndrome coronario agudo.
Los resultados del TACTICS-TIMI 18 contrastan con los del TIMI-IIIB, VANQWISH y FRISC II. Se cree que en estos ensayos la inhibición plaquetaria era incompleta: en el TIMI-IIIB y VANQWISH no se administraron IIb/IIIa y solo el 10% de los pacientes del FRISC II recibieron IIb/IIIa.
Hay que destacar que en el TACTICS-TIMI 18 , de la estrategia invasiva se beneficiaron sobre todo los pacientes con troponina elevada y los que tenían descenso del ST en el ECG.
Los resultados del estudio TACTICS-TIMI 18 refuerzan la creencia de que los pacientes con síndrome coronario agudo de riesgo intermedio o alto deben ser tratados agresivamente con aspirina, heparina y tirofiban antes de proceder al intervencionismo.
| TACTICS N Engl J Med 2001;344:1879-87 | |
|---|---|
| Tipo | Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial |
| Población | Pacientes con angina progresiva, prolongada (>20 minutos) o recurrente con mínimos esfuerzos en las 24 horas precedentes acompañados de al menos uno de los siguientes criterios: 1) Depresion del ST de al menos 0,05 mV de nueva aparición, elevación transitoria (<20 minutos) del ST de al menos 0,1 mV o inversion de la onda T de al menos 0,3 mV en 2 o mas derivaciones. 2) Elevacion de marcadores de daño miocardico. 3) Enfermedad coronaria previa documentada por cateterismo, revascularizacion o IAM previo. |
| Exclusiones | Elevación persistente del ST, angina secundaria, historia de revascularización percutánea o quirúrgica en los últimos 6 meses, riesgo de sangrado, BCRIHH o ritmo de MP, ICC o shock cardiogénico, enfermedad sistémica grave, creatinina>2,5 mg/dl, tto con ticlopidina, clopidogrel o warfarina durante más de tres dias antes del ingreso, participación simultánea en otro estudio. |
| Definiciones | IAM en el momento de inclusion: 1) CPK-MB elevada (>3% de CPK total) en la inclusión y a las 8 h. 2) CPK-MB elevada a las 16 h sin nuevos episodio de dolor toracico > 30 min. 3) Elevación de CPK > 2 veces el límite superior normal. 4) Aparición de nueva onda Q patológica (>0,03 seg) en 2 deriv. contiguas a las 8-16 h de la inclusión. IAM despues de la inclusión: 1) CPK-MB elevada e incremento > 50% sobre el valor previo, si solo CPK total: elevación > doble del valor superior normal con incremento >25% sobre el previo (si se trata de una reelevación < de 2 veces el valor superior normal, la CPK tiene que ser > 50% al valor normal superior y exceder en 2 veces al previo). Pacientes con ACTP < 24 horas: CPK-MB (o CPKt) > de 3 veces el valor normal superior con un incremento > 50% respecto al previo. Pacientes sometidos a CEC < 24 horas: CPK-MB (o CPKt) > de 5 veces el valor normal superior con un incremento > 50% respecto al valor previo. 2) Ondas Q patologicas en al menos 2 deriv.contiguas o nuevo BCRIHH. Hemorragia mayor se definió como un descenso de 5 g/dl en la concentración de hemoglobina, necesidad de transfusión de 2 o mas unidades, necesidad de cirugía, hemorragia intracraneal o retroperitoneal, taponamiento cardíaco, o cualquier combinación de esos eventos. |
| Tratamiento común | AAS (325 mg/24h). Tirofiban (0,4 mcg/Kg/min 30 minutos y posteriormente 0,1 mcg/kg/min 48h). Heparina (bolo inicial de 5000 UI y posteriormente 1000 UI/h durante 48). Se recogieron muestras de sangre para determinación de TnT y TnI en el momento de la inclusión. CK y CKMB se determinarosn basalmente, cada 8 hs durante las primeras 24 hs, cuando había episodio de angina recurrente sugestivos de IAM y despues de los procedimientos de revascularización. |
| Tratamiento en estudio | 1) Estrategia invasiva: Coronariografia entre 4-48 horas tras la inclusión y revascularización según su resultado. 2) Estrategia conservadora: tto medico y realizacion posterior de prueba de esfuerzo (83% con tecnica por imagen: eco o isotopos). Indicacion de coronariografia: angina prolongada o recurrente en reposo asociada a datos de isquemia en EKG o elevacion enzimatica, inestabilidad hemodinamica, isquemia documentada antes del estadio 2 del protocolo de Bruce o en cualquier momento de la prueba de estrés farmacológico, angina inestable que requiera rehospitalización, angina grado III o IV de la Sociedad Cardiovascular Canadiense con prueba de esfuerzo anormal, o nuevo IAM. |
| Objetivo primario | Objetivo combinado de muerte, IAM no fatal y rehospitalizacion por sindrome coronario agudo a los 6 meses. |
| Analisis | Por intencion de tratar |
| Grupos | 1) E. INVASIVA | 2) E. CONSERVADORA | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 1114 | 1106 | ||
| Características basales | ||||
| Edad>65 años | 491 | 44,1% | 471 | 42,6% |
| Mujer | 395 | 35,5% | 362 | 32,7% |
| IAM previo | 437 | 39,2% | 429 | 38,8% |
| AAS previa | 752 | 67,5% | 725 | 65,6% |
| Diabetes Mellitus | 313 | 28,1% | 300 | 27,1% |
| Alteraciones ST o onda T | 531 | 47,7% | 524 | 47,4% |
| IAM sin elevacion de ST | 417 | 37,4% | 409 | 37,0% |
| Troponina T>0,01 ng/ml | 506 | 55,0% | 480 | 53,0% |
| Similares en 2 grupos | ||||
| Intervenciones realizadas | ||||
| Cateterismo en el ingreso | 1085 | 97,4% | 561 | 50,7% |
| Cateterismo a los 6 meses | 1087 | 97,6% | 672 | 60,8% |
| ACTP a los 6 meses | 459 | 41,2% | 262 | 23,7% |
| ACTP en el ingreso | 472 | 42,4% | 323 | 29,2% |
| Cirugia coronaria en el ingreso | 220 | 19,7% | 142 | 12,8% |
| Cirugia coronaria a los 6 meses | 243 | 21,8% | 178 | 16,1% |
| Resultados | n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – )
|  |
 (–/) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados a los 30 dias | |||||||||
| Muerte o IAM no fatal | 52 | 4,7% | 77 | 7,0% | 0,02 | 44 | -2,3% | 0,67 | -33,0% |
| Muerte | 25 | 2,2% | 18 | 1,6% | 0,29 | 162 | 0,6% | 1,38 | 37,9% |
| IAM | 34 | 3,1% | 64 | 5,8% | 0,002 | 37 | -2,7% | 0,53 | -47,3% |
| Rehospitalizacion por SCA | 38 | 3,4% | 61 | 5,5% | 0,018 | 48 | -2,1% | 0,62 | -38,2% |
| Evento combinado | 82 | 7,4% | 116 | 10,5% | 0,009 | 32 | -3,1% | 0,70 | -29,8% |
| Resultados a 6 meses | |||||||||
| Muerte o IAM no fatal | 81 | 7,3% | 105 | 9,5% | 0,05 | 45 | -2,2% | 0,77 | -23,4% |
| Muerte | 37 | 3,3% | 39 | 3,5% | 0,74 | 488 | -0,2% | 0,94 | -5,8% |
| IAM | 53 | 4,8% | 76 | 6,9% | 0,029 | 47 | -2,1% | 0,69 | -30,8% |
| Rehospitalizacion por SCA | 123 | 11,0% | 152 | 13,7% | 0,054 | 37 | -2,7% | 0,80 | -19,7% |
| Evento primario | 177 | 15,9% | 215 | 19,4% | 0,025 | 28 | -3,6% | 0,82 | -18,3% |
| Evento primario Subgrupos | |||||||||
| AAS previo | 17,7% | 18,6% | NS | 111 | -0,9% | 0,95 | -4,8% | ||
| No AAS previo | 12,2% | 21,0% | 0,02 | 11 | -8,8% | 0,58 | -41,9% | ||
| Diabeticos | 20,1% | 27,7% | < 0,05 | 13 | -7,6% | 0,73 | -27,4% | ||
| No diabeticos | 14,2% | 16,4% | NS | 45 | -2,2% | 0,87 | -13,4% | ||
| Cambios ST | 16,4% | 26,3% | 0,006 | 10 | -9,9% | 0,62 | -37,6% | ||
| No cambios ST | 15,6% | 15,3% | NS | 333 | 0,3% | 1,02 | 2,0% | ||
| TnT > 0,1 | 16,4% | 24,5% | < 0,05 | 12 | -8,1% | 0,67 | -33,1% | ||
| TnT < 0,1 | 15,1% | 16,6% | NS | 67 | -1,5% | 0,91 | -9,0% | ||
| TIMI score bajo (0-2) | 12,8% | 11,8% | NS | 100 | 1,0% | 1,08 | 8,5% | ||
| TIMI score medio (3-4) | 16,1% | 20,3% | NS | 24 | -4,2% | 0,79 | -20,7% | ||
| TIMI score alto (5-7) | 19,5% | 30,6% | < 0,05 | 9 | -11,1% | 0,64 | -36,3% | ||
| Subgrupos de Troponina T | |||||||||
| Resultados a los 30 dias | |||||||||
| Troponina >0,01 ng/ml | 506 | 480 | |||||||
| Evento combinado | 40 | 7,9% | 78 | 16,3% | 0,001 | 12 | -8,3% | 0,49 | -51,4% |
| Muerte o IAM no fatal | 27 | 5,3% | 51 | 10,6% | 0,002 | 19 | -5,3% | 0,50 | -49,8% |
| Troponina <0,01 ng/ml | 414 | 426 | |||||||
| Evento combinado | 25 | 6,0% | 24 | 5,6% | 0,8 | 247 | 0,4% | 1,07 | 7,2% |
| Muerte o IAM no fatal | 12 | 2,9% | 13 | 3,1% | 0,38 | 653 | -0,2% | 0,95 | -5,0% |
| Resultados a los 6 meses | |||||||||
| Troponina >0,01 ng/ml | 506 | 480 | |||||||
| Evento primario | 75 | 14,8% | 116 | 24,2% | 0,001 | 11 | -9,3% | 0,61 | -38,7% |
| Muerte o IAM no fatal | 45 | 8,9% | 59 | 12,3% | 0,082 | 29 | -3,4% | 0,72 | -27,6% |
| Troponina <0,01 ng/ml | 414 | 426 | |||||||
| Evento primario | 69 | 16,7% | 63 | 14,8% | 0,46 | 53 | 1,9% | 1,13 | 12,7% |
| Muerte o IAM no fatal | 18 | 4,3% | 22 | 5,2% | 0,58 | 122 | -0,8% | 0,84 | -15,8% |
| Subgrupos según tratamiento | |||||||||
| Tratamiento médico solo | 426 | 38,2% | 622 | 56,2% | |||||
| 30 dias | |||||||||
| Evento combinado | 24 | 5,6% | 24 | 3,9% | 56 | 1,8% | 1,46 | 46,0% | |
| Muerte o IAM no fatal | 14 | 3,3% | 15 | 2,4% | 114 | 0,9% | 1,36 | 36,3% | |
| 6 meses | |||||||||
| Evento combinado | 46 | 10,8% | 64 | 10,3% | 197 | 0,5% | 1,05 | 4,9% | |
| Muerte o IAM no fatal | 25 | 5,9% | 32 | 5,1% | 138 | 0,7% | 1,14 | 14,1% | |
| ACTP | 472 | 42,4% | 323 | 29,2% | |||||
| 30 dias | |||||||||
| Evento combinado | 44 | 9,3% | 68 | 21,1% | 9 | -11,7% | 0,44 | -55,7% | |
| Muerte o IAM no fatal | 26 | 5,5% | 46 | 14,2% | 11 | -8,7% | 0,39 | -61,3% | |
| 6 meses | |||||||||
| Evento combinado | 111 | 23,5% | 113 | 35,0% | 9 | -11,5% | 0,67 | -32,8% | |
| Muerte o IAM no fatal | 41 | 8,7% | 51 | 15,8% | 14 | -7,1% | 0,55 | -45,0% | |
| Cirugía coronaria | 243 | 21,8% | 178 | 16,1% | |||||
| 30 dias | |||||||||
| Evento combinado | 17 | 7,0% | 31 | 17,4% | 10 | -10,4% | 0,40 | -59,8% | |
| Muerte o IAM no fatal | 14 | 5,8% | 21 | 11,8% | 17 | -6,0% | 0,49 | -51,2% | |
| 6 meses | |||||||||
| Evento combinado | 39 | 16,0% | 50 | 28,1% | -12,0% | 0,57 | -42,9% | ||
| Muerte o IAM no fatal | 22 | 9,1% | 27 | 15,2% | 16 | -6,1% | 0,60 | -40,3% | |
Discusión
Este estudio muestra que la estrategia invasiva precoz es superior a una estrategia conservadora, en pacientes con sindrome coronario agudo tratados con Tirofibán, en cuanto a disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares a los 30 días y 6 meses. Este beneficio es observado en los pacientes de mayor riesgo (TnT elevada, cambios ST, diabéticos, score TIMI medio o alto).
La incidencia de IAM o muerte en el grupo de estrategia invasiva a los 30 dias (4,7 %) es inferior a la publicada previamente, probablemente debido al efecto del Tirofibán que evita el riesgo inicial de eventos relacionados con el intervencionismo. La decisión de tratar con Tirofibán a todos los pacientes está basada en el efecto beneficioso observado en estudios previos, en este estudio no se explora el efecto del Tirofibán.
En el subgrupo de pacientes revascularizados, la revascularización precoz disminuyó el número de eventos cuando se compara con la revascularización tardía aun cuando solo hubo una diferencia de 3 días de media.
Dra. Iris P. Garrido Bravo
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001 Jun 21; 344(25):1879-87.
Boden WE, McKay RG. Optimal treatment of acute coronary syndromes–an evolving strategy. N Engl J Med 2001 Jun 21; 344(25):1939-42. Ultima revisión: 7/2/2002
[PubMed]