El Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT-2) mostró una reducción del 31% en el riesgo de muerte tras el implante de un desfibrilador automático (DAI) como prevención primaria en pacientes con infarto de miocardio y disfunción ventricular severa residual, tras un seguimiento mediano de 1.5 años. Esta diferencia, si bien estadísticamente significativa, se traducía en un aumento medio de la supervivencia de tan sólo 2 meses, con una relación coste-beneficio elevada. Además, se desconocía la evolución de este beneficio a largo plazo. El actual trabajo describe la evolución posterior al cierre del estudio MADIT-2 de los pacientes incluídos en el mismo.
El MADIT-2 enroló 1232 pacientes, reclutados y seguidos entre 1997 y 2001, con disfunción ventricular izquierda severa post-infarto de miocardio, que se aleatorizaron a terapia médica habitual o implante de DAI, con un seguimiento mediano final de 1.5 años. Para el presente estudio a largo plazo se recogieron los datos de mortalidad post-ensayo hasta marzo de 2009 de todos los participantes en el MADIT-2, con un seguimiento mediano de 7.6 años. El evento primario fue la muerte por cualquier causa.
Tras 8 años de seguimiento, la probabilidad acumulada del evento primario fue del 49% en pacientes tratados con DAI frente al 62% en pacientes sin DAI (p<0.001), que se tradujo en un aumento medio de la supervivencia de 6 meses, necesitándose 8 implantes para salvar 1 vida. Otros hallazgos fueron:
1) El tratamiento con DAI se asoció con una disminución de la mortalidad tanto en la fase temprana del periodo de seguimiento extendido (0-4 años: hazard ratio 0.61; IC95% 0.50-0.76) como durante la fase tardía (5-8 años: hazard ratio 0.74; IC95% 0.57-0.96). Este beneficio se observó en todos los subgrupos pre-especificados.
2) Los pacientes que recibieron un DAI monocameral, programado para evitar al máximo la estimulación ventricular, experimentaron una reducción sostenida de la mortalidad durante los 8 años de seguimiento. Sin embargo, en los que recibieron un DAI bicameral, cuya programación obligaba a una estimulación ventricular cercana al 90%, se observó un aumento tardío de la mortalidad, independiente de la clase funcional, de tal manera que el beneficio en la fase tardía disminuyó hasta hacerse estadísticamente no significativo.
3) Los pacientes que durante el estudio MADIT-2 desarrollaron insuficiencia cardíaca no experimentaron beneficio a largo plazo derivado del implante del DAI (hazard ratio 0.95; IC95% 0.69-1.30), independientemente del tipo de DAI recibido (mono- ó bicameral).
4) El 68% de los pacientes con DAI recibieron alguna descarga apropiada por taquiarritmia ventricular (hay que recordar que fueron implantes por prevención primaria) tras los 8 años de seguimiento.
Los autores concluyen que sus hallazgos demuestran un beneficio sostenido del DAI tras 8 años de seguimiento en los pacientes del estudio MADIT-2. Este beneficio parece circunscrito a los pacientes que no desarrollan insuficiencia cardíaca tras el implante y que reciben un DAI que permita minimizar la estimulación ventricular, esto último en consonancia con otros estudios como el DAVID (publicado posteriormente al cierre del MADIT-2). En relación con estos dos aspectos se podría comentar que:
a) aunque casi las tres cuartas partes de los pacientes con DAI recibieron alguna descarga apropiada, el aumento de supervivencia (media de 6 meses) fue clínicamente ligero o moderado; ello, unido a la ausencia de beneficio en los pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca, nos recuerda que en pacientes con disfunción ventricular severa existen otros mecanismos de muerte, no arrítmicos, que deben ser objeto de un manejo apropiado.
b) actualmente existen DAI bicamerales que incorporan algoritmos de mínima estimulación ventricular. De haber sido empleados en el MADIT-2, quizás el beneficio observado habría sido mayor.
Goldenberg I, Gillespie J, Moss AJ, Hall WJ, Klein H, McNitt S, Brown MW, Cygankiewicz I, Zareba W, and the Executive Committee of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Long-term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter-defibrillator. An extended 8-year follow-up study of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation 2010;122:1265-1271. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera
Ignacio Mosquer. MADIT-2 “extendido”: el beneficio parece mantenerse