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¿Hacemos maze en toda cirugía de recambio valvular con fibrilación auricular de cualquier duración?
La tasa de eventos embólicos tras el implante de una prótesis valvular mecánica a pesar de anticoagulación correcta es del 1-3% anual. Existen varios factores favorecedores, de los cuales la presencia de fibrilación auricular (FA) es el único corregible. Varios grupos quirúrgicos abogan por la realización de un procedimiento de maze durante la cirugía de recambio valvular en un intento de eliminar la FA. Sin embargo, la técnica de maze, en cualquiera de sus versiones, adolece de una serie de inconvenientes: no está claro que reduzca más todavía el riesgo embólico en pacientes ya anticoagulados, aumenta el riesgo de bradiarritmias post-quirúrgicas y prolonga los tiempos de isquemia y de circulación extracorpórea; actualmente no está claro si los beneficios teóricos del maze compensan los riesgos que añade, cuestión que analiza el presente trabajo.
Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluye a los 559 pacientes con FA intervenidos en dos centros surcoreanos entre 1999 y 2010 de recambio valvular con implante de prótesis mecánica. En 252 la técnica fue aislada y en 317 se realizó maze concomitantemente (en su gran mayoría mediante crioablación). El objetivo fue comparar en ambos grupos el evento primario de mortalidad global y tasa de tromboembolia a largo plazo.
El 39% fueron varones, con una edad media de 52±10 años. La FA era persistente-permanente en el 96% de los casos. Los datos de la cirugía fueron:
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Maze |
Control |
p |
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EuroSCORE* |
4 (2-10) |
3 (2-11) |
0.38 |
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EuroSCORE logístico |
3.2±2.3 |
3.5±2.7 |
0.26 |
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Clampaje aórtico (min) |
111±36 |
74±43 |
<0.001 |
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Circ. Extracorpórea (min) |
160±49 |
117±62 |
<0.001 |
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Mortalidad a 30 días |
1.6% |
0.8% |
0.47 |
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Morbilidad mayor precoz |
13.9% |
15.5% |
0.59 |
*Mediana (rango)
Tras un seguimiento mediano de 64 meses la tasa cruda del evento primario fue menor en el grupo maze:
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Maze |
Control |
p |
|
Evento primario |
10.1% |
17.5% |
0.01 |
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Muerte |
7.9% |
11.9% |
0.11 |
|
Tromboembolia |
2.2% |
6.3% |
0.013 |
El beneficio observado en el grupo maze en cuanto a tromboembolia se limitó al grupo de pacientes con EuroSCORE ≤3. Tras ajustar mediante técnicas de puntuación de propensión, los resultados fueron muy similares.
Los autores concluyen que la adición de técnica maze en la cirugía de recambio valvular con prótesis mecánica en pacientes de riesgo quirúrgico bajo-intermedio con FA persistente-permanente se asocia a una reducción de eventos tromboembólicos, sin aumentar la morbimortalidad post-quirúrgica. Es necesario tener en cuenta que es un estudio observacional y retrospectivo, y que existen series previas (alguna con más de 5000 pacientes) que no han encontrado diferencia en eventos tromboembólicas.
Referencia: Kim JB, Moon JS, Yun SC, Kim WK, Jung SH, Choo SJ, Song H, Chung CH, Lee JW. Long-term outcomes of mechanical valve replacement in patients with atrial fibrillation: impact of the Maze procedure. Circulation 2012;125:2071-2080. [Pub Med] [Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera
Nacho Mosquera. ¿Hacemos maze en toda cirugía de recambio valvular con fibrilación auricular de cualquier duración?.