| HOPE – RAMIPRIL. N Engl J Med 2000;342:145-53 | |
|---|---|
| Tipo | Ensayo Clínico. Diseño factorial dos por dos, estudiando el efecto de Ramipril y Vitamina E. Los resultados de cada tratamiento fueron publicados separadamente. En este resumen se incluyen solamente los resultados obtenidos con Ramipril. |
| Propósito | Estudios previos habían sugerido que los inhibidores de la ECA podrían tener un papel en la prevención de IAM en un amplio grupo de pacientes y no solamente en aquellos con FEVI disminuida. Tambien pueden reducir el riesgo de sufrir un ACV al disminuir la presión arterial y podrían prevenir las complicaciones relacionadas con la diabetes. Este estudio se planteó comprobar si el tratamiento con Ramipril puede prevenir la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes de riesgo. |
| Población | Pacientes de al menos 55 años, con historia de enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial periférica, o diabetes mas al menos otro factor de riesgo cardiovascular (hipertensión, colesterol total elevado, HDL-colesterol bajo, tabaquismo o microalbuminuria documentada) |
| Exclusiones | Pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección baja conocida (FEVI < 40 %), en tratamiento con vitamina E o IECA, con hipertensión no controlada, con nefropatía franca o que hubieran tenido un IAM o ACV en las 4 semanas previas al inicio del estudio. El protocolo del estudio no incluía la determinación de la fracción de eyección del VI, sin embargo, en 5193 pacientes se había determinado previamente y se observó que el 8,1 % de los pacientes presentaban FEVI < 40 %. Se realizó un análisis separado de los 4772 pts con FEVI normal. Se excluyeron 1035 pacientes durante una fase previa de prueba de 7-10 dias a tratamiento con 2,5 mg/dia de Ramipril y 10-14 días de placebo, debido a falta de cumplimiento, efectos secundarios, elevación de creatinina o potasio sérico o retirada del consentimiento. |
| Definiciones | Muerte cardiovascular: muerte inesperada que se cree de causa isquémica y que ocurre en las primeras 24 hs despues del comienzo de los síntomas sin evidencia clínica o post-morten de otra causa; muerte que ocurre a los 7 dias de un IAM o ACV; muerte debido a insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, embolia pulmonar o rotura de aneurisma abdominal. las muertas de causa incierta se consideraron cardiovasculares. Infarto de miocardio: cuando se cumplían 2 de estos 3 criterios: síntomas típicos, aumento de los niveles de enzimas cardíacos al menos al doble del límite alto de la normalidad y cambios en el ECG diagnósticos de IAM. ACV: deficit neurológico que persistía mas de 24 hs; se recomendó realizar un TAC o una resonancia magnética para definir el tipo de ACV. Angina inestable: angina progresiva o angina de reposo que requiere hospitalización. Arteriopatía periférica: historia de arteriopatía previa, presencia de claudicación intermitente o indice presión pierna/brazo < 0,90. |
| Tratamiento común | Se permitió el tratamiento considerado necesario para tratar la hipertensión, hiperlipidemia, angina, insuficiencia cardíaca… |
| Tratamiento en estudio | 1) Ramipril: 2,5 mg /dia durante una semana, luego 5 mg/dia durante 3 semanas y luego 10 mg/día. Se incluyeron tambien 244 pacientes tratados con 2,5 mg/dia de Ramipril. 2) Placebo. Todos los pacientes fueron tambien asignados a recibir 400 UI de vitamina E cada día o placebo en un diseño factorial 2×2. |
| Objetivo primario | Muerte cardiovascular, IAM o ACV. Objetivo secundario: muerte de cualquier causa, necesidad de revascularización o amputación de MMII, hospitalización por o insuficiencia cardíaca (IC), angina inestable, desarrollo de complicaciones relacionadas con la diabetes (nefropatía, necesidad de diálisis o tratamiento con laserterapia). Otros objetivos: insuficiencia cardíaca o angina sin hospitalización, desarrollo de diabetes mellitus. |
| Analisis | Por intencion de tratar. Seguimiento medio de 5 años |
| Grupos | 1) RAMIPRIL | 2) PLACEBO | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| n | 4645 | 4652 | |||
| Características basales | |||||
| Mujeres (n) | 1279 | 27,5% | 1201 | 25,8% | NS |
| Enfermedad coronaria previa (n) | 3691 | 79,5% | 3786 | 81,4% | NS |
| IAM | 2410 | 51,9% | 2482 | 53,4% | NS |
| Angina Inestable | 1179 | 25,4% | 1188 | 25,5% | NS |
| Angina Estable | 2544 | 54,8% | 2618 | 56,3% | NS |
| ACTP | 853 | 18,4% | 806 | 17,3% | NS |
| CABG | 1192 | 25,7% | 1207 | 25,9% | NS |
| ACV o AIT previo | 500 | 10,8% | 513 | 11,0% | NS |
| Arteriopatía periferica | 1966 | 42,3% | 2085 | 44,8% | NS |
| Hipertensión | 2212 | 47,6% | 2143 | 46,1% | NS |
| Diabetes | 1808 | 38,9% | 1769 | 38,0% | NS |
| Colesterol total elevado | 3036 | 65,4% | 3089 | 66,4% | NS |
| HDL-colesterol bajo | 842 | 18,1% | 881 | 18,9% | NS |
| Fumador | 645 | 13,9% | 674 | 14,5% | NS |
| Betabloqueantes | 1820 | 39,2% | 1853 | 39,8% | NS |
| Antiagregantes | 3497 | 75,3% | 3577 | 76,9% | NS |
| Hipolipemiantes | 1318 | 28,4% | 1340 | 28,8% | NS |
| Diuréticos | 713 | 15,3% | 706 | 15,2% | NS |
| Bloqueantes canales del calcio | 2152 | 46,3% | 2228 | 47,9% | NS |
| HVI en ECG | 379 | 8,2% | 406 | 8,7% | NS |
| Microalbuminuria | 952 | 20,5% | 1004 | 21,6% | NS |
| Suspendido en algún momento | 1511 | 32,5% | 1430 | 30,7% | NS |
| Suspendido permanente | 1343 | 28,9% | 1268 | 27,3% | NS |
| Suspendido por tos | 340 | 7,3% | 85 | 1,8% | NS |
| Uso abierto de IECA | 648 | 14,0% | 839 | 18,0% | NS |
| Ramipril o IECA al final | 65,0% | 12,3% | <0,05 | ||
| Presión arterial media inicial (S/D) | 139/79 | 139/79 | NS | ||
| Presión arterial media final (S/D) | 136/76 | 139/79 | NS | ||
| Media (DS) | Media (DS) | NS | |||
| Edad | 66 (7) | 66 (7) | NS | ||
| Indice de masa corporal | 28 (4) | 28 (4) | NS | ||
| Similares en 2 grupos | |||||
| Grupos | 1) RAMIPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados (análisis de Cox) | n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – ) |
 |
 (–/) |
| Evento primario | 651 | 14,0% | 826 | 17,8% | <0,001 | 27 | -3,7% | 0,79 | -21,1% |
| Muerte cardiovascular | 282 | 6,1% | 377 | 8,1% | <0,001 | 49 | -2,0% | 0,75 | -25,1% |
| IAM | 459 | 9,9% | 570 | 12,3% | <0,001 | 42 | -2,4% | 0,81 | -19,4% |
| ACV | 156 | 3,4% | 226 | 4,9% | <0,001 | 67 | -1,5% | 0,69 | -30,9% |
| Muerte no cardiovascular | 200 | 4,3% | 192 | 4,1% | 0,74 | 560 | 0,2% | 1,04 | 4,3% |
| Muerte total | 482 | 10,4% | 569 | 12,2% | 0,005 | 54 | -1,9% | 0,85 | -15,2% |
| Revascularización | 742 | 16,0% | 852 | 18,3% | 0,002 | 43 | -2,3% | 0,87 | -12,8% |
| Hospitalización por angina | 554 | 11,9% | 565 | 12,1% | 0,68 | 458 | -0,2% | 0,98 | -1,8% |
| Complicaciones de diabetes | 299 | 6,4% | 354 | 7,6% | 0,03 | 85 | -1,2% | 0,85 | -15,4% |
| Hospitalización por IC | 141 | 3,0% | 160 | 3,4% | 0,25 | 248 | -0,4% | 0,88 | -11,7% |
| Insuficiencia cardíaca | 417 | 9,0% | 535 | 11,5% | <0,001 | 40 | -2,5% | 0,78 | -21,9% |
| Paro cardíaco | 37 | 0,8% | 59 | 1,3% | 0,02 | 212 | -0,5% | 0,63 | -37,2% |
| Angina progresiva | 1107 | 23,8% | 1220 | 26,2% | 0,004 | 42 | -2,4% | 0,91 | -9,1% |
| Nueva diabetes | 102 | 3,6% | 155 | 5,4% | <0,001 | 56 | -1,8% | 0,67 | -33,1% |
Evento primario – subgrupos
El efecto beneficioso del tratamiento con Ramipril en cuanto al objetivo primario se mantiene en pacientes con y sin diabetes, mayores y menores de 65 años, varones y mujeres, hipertensión o no, historioa con enfermedad coronaria o no, IAM previo o no, ACV previo o no, arteriopatía periférica o no, microalbuminuria o no. El beneficio no alcanzó significación estadística en pacientes sin enfermedad cardiovascular previa.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que el Ramipril, un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina, es beneficioso en un amplio grupo de pacientes sin evidencia de disfunción ventricular izquierda ni insuficiencia cardíaca pero que presentan un elevado riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. El espectro de pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento es bastante amplio y completa al conocido por estudios previos que presentaban disfuncion sistólica izquerda, fallo cardíaco o IAM.
La magnitud del beneficio con Ramipril en prevención primaria fué tan importante como la observada con algunas medidas de prevención secundaria como es el tratamiento con betabloqueantes, aspirina o hipolipemiantes durante 4 años de seguimiento. El beneficio comenzó a observarse en el primer año, se hizo significativo estadisticamente en el segundo año y la diferencia entre los grupos continuó durante todo el estudio.
El mecanismo del beneficio observado no parece que sea totalmente debido a la disminucion de la presión arterial que es poco importante (3/2 mmHg), sino que puede haber un beneficio.
directo antagonizando el efecto de la angiotensina II en la vasoconstricción, la proliferación de las células musculares lisas y la ruptura de la placa aterosclerótica; mejorando la función endotelial; reduciendo la hipertrofia ventricular izquierda y mejorando la fibrinolisis.
Se observa una reducción en la incidencia de insuficiencia cardíaca en pacientes sin alteración de la función sistólica. Aunque un 8,1 % de los pacientes presentaban una FEVI < 40 %, el efecto beneficioso se observó tambien en un subgrupo de pacientes con función ventricular normal.
Tambien se observa una reducción en la incidencia de complicaciones de la diabetes y de nuevos casos de diabetes. Estos efectos pueden ser mediados por una mejor sensibilidad a la insulina, una disminución en el aclaramiento hepático de insulina, un efecto antiinflamatorio, un mejor flujo pancreático o un efecto en la grasa abdominal.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 09/09/2002
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