| FINESSE. N Eng J Med 2008;358:2205-17. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Importancia |
El tiempo hasta la reperfusión es un aspecto clave en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Las guías actuales de práctica clínica recomiendan como objetivo un tiempo menor de 90 minutos desde el primer contacto con el sistema sanitario hasta el primer inflado de un balón intracoronario sobre la arteria responsable del infarto. Sin embargo, en la actualidad, tanto en EEUU como en Europa, el promedio de tiempo puerta-balón duplica este límite temporal. El tratamiento farmacológico adyuvante sigue siendo controvertido en la actualidad, especialmente cuando se espera cierto retraso en lograr la reperfusión mecánica. Los estudios que han valorado la eficacia de los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, bien solos o bien con fibrinolíticos, han ofrecido resultados no concluyentes en cuanto a su eficacia, si bien han apuntado un incremento en el riesgo de hemorragia, sobre todo en pacientes ancianos. Este estudio aborda de forma directa el tratamiento farmacológico adyuvante a la angioplastia primaria.
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| Propósito |
Este estudio fue diseñado para comparar 3 estrategias terapéuticas para la reperfusión urgente del infarto con ascenso del segmento ST: la angioplastia facilitada con la combinación de abciximab y una dosis baja de reteplasa, la angioplastia facilitada con abciximab y la angioplastia primaria con administración de abciximab inmediatamente antes del intervencionismo.
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| Tipo |
Estudio aleatorizado con una secuencia 1:1:1, doble ciego, controlado y multicéntrico, realizado en 20 países.
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| Población |
Pacientes que se presentaron en las 6 primeras horas del inicio de síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, con un infarto con elevación del segmento ST en el ECG, elegibles para angioplastia primaria o fibrinólisis, y con un tiempo estimado hasta el cateterismo diagnóstico de 1-4 horas desde la randomización.
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| Exclusiones |
Pacientes de bajo riesgo (menores de 60 años de edad e infarto de miocardio de cara inferior), tratamiento previo con más de 40 U de heparina no fraccionada por kg de peso o factores de riesgo para sangrado.
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| Tratamiento en estudio |
1) Angioplastia facilitada combinada (reteplase y abciximab): en el momento de la randomización, bolo intravenoso de abciximab (0.25 mg por kg) y bolo intravenoso de reteplase (dos bolos de 5 U separados por 30 minutos para los menores de 75 años o un bolo de 5 U para aquellos de 75 o más años de edad). 2) Angioplastia facilitada con abciximab: En el momento de la randomización, bolo intravenoso de Abciximab (0.25 mg por kg). 3) Angioplastia primaria: inmediatamente antes del intervencionismo, bolo intravenoso de abciximab (0.25 mg por kg).
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| Tratamiento común |
Después del intervencionismo, todos los pacientes recibieron una perfusión intravenosa continua de abciximab durante 12 horas ( 0.125 μg por kg por minuto, máximo 10 μg por minuto).Se instó a los centros participantes a comunicar el uso de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular como tratamiento antitrombínico adyuvante al intervencionismo. En aquellos en los que se utilizó, heparina no fraccionada su dosis se limitó a 40 U/kg (máximo 3000 U) con objetivo de un tiempo de coagulación de 200-250 segundos. En los centros que emplearon heparinas de bajo peso molecular, se administró un bolo de 0.5 mg por kg de enoxaparina por vía intravenosa y 0.3 mg por kg por vía subcutánea. Todos los pacientes recibieron aspirina(81-325 por vía oral o 250-500 mg por vía intravenosa).
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| Objetivo primario de eficacia |
Combinado de muerte por todas las causas, fibrilación ventricular más allá de las primeras 48 horas tras la randomización, insuficiencia cardíaca congestiva que precisó ingreso hospitalario o asistencia a un servicio de Urgencias en los 90 días siguientes a la randomización.
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| Objetivos secundarios |
Componentes individuales del objetivo primario: Muerte por todas las causas y Complicaciones del infarto (como en el objetivo primario: fibrilación ventricular tardía, rehospitalización o asistencia a Urgencias por insuficiencia cardíaca), Resolución del ST superior a 70% a los 60 y 90 minutos de la randomización.
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| Objetivos de seguridad |
Sangrado extracraneal mayor y menor por criterios TIMI y hemorragia intracraneal hasta el 7º días tras la randomización o el alta hospitalaria. Sangrado mayor y menor por criterios TIMI. Ictus total e isquémico. Transfusiones. Trombocitopenia
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| Análisis |
Por intención de tratar. Análisis por subgrupos: sexo, edad (<75 años vs. ≥75 años), clase Killip (I vs. II-IV), diabetes, infarto de miocardio previo, localización del infarto (anterior vs. no anterior), localización geográfica (Norte América vs. resto del mundo), tipo de centro (con o sin Unidad de Hemodinámica), tiempo desde el inicio de síntomas (menos de 3 horas vs más de 3 horas), intervencionismo percutáneo, tiempo hasta el inflado del balón (en tercios), riesgo moderado o alto (más de 70 años, infarto anterior, frecuencia cardíaca > 100 lpm o clase Killip >I).
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| Financiación |
Centocor y Eli -Lilly
|
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| CARACTERÍSTICAS BASALES | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada con abciximab
|
Angioplastia facilitada combinada
|
p
|
|||
|
n/media
|
% /SD
|
n/media
|
% /SD
|
n/media
|
% /SD
|
||
| n |
806
|
818
|
828
|
||||
| Sexo (femenino) |
207
|
25,7%
|
216
|
26,4%
|
219
|
26,4%
|
NS
|
| Raza blanca |
786
|
97,5%
|
798
|
97,6%
|
812
|
98,1%
|
NS
|
| Raza negra |
4
|
0,5%
|
4
|
0,5%
|
5
|
0,6%
|
NS
|
| Raza asiática |
6
|
0,7%
|
6
|
0,7%
|
2
|
0,2%
|
NS
|
| Otras razas |
10
|
1,2%
|
10
|
1,2%
|
9
|
1,1%
|
NS
|
| Edad |
62.5
|
11.4
|
61.6
|
11.8
|
62.6
|
11.4
|
NS
|
| Edad < 75 años |
678
|
84,1%
|
695
|
85,0%
|
691
|
83,5%
|
NS
|
| Edad ≥ 75 años |
128
|
15,9%
|
123
|
15,0%
|
137
|
16,5%
|
NS
|
| Peso (kg) |
78.7
|
13.9
|
79.6
|
13.8
|
78.1
|
13.5
|
NS
|
| IMC (kg/m2) |
27.1
|
4.2
|
27.3
|
4.1
|
27.0
|
4.0
|
NS
|
| Fumador o exfumador |
524
|
65,0%
|
549
|
67,1%
|
537
|
64,9%
|
NS
|
| Exfumador |
357
|
44,3%
|
363
|
44,4%
|
347
|
41,9%
|
NS
|
| HTA |
374
|
46,4%
|
405
|
49,5%
|
394
|
47,6%
|
NS
|
| DM |
133
|
16,5%
|
119
|
14,5%
|
128
|
15,5%
|
NS
|
| Dislipemia |
276
|
34,2%
|
249
|
30,4%
|
394
|
47,6%
|
NS
|
| Historia familiar de Cardiopatía isquémica precoz |
149
|
18,5%
|
187
|
22,9%
|
190
|
22,9%
|
NS
|
| IAM previo |
82
|
10,2%
|
80
|
9,8%
|
104
|
12,6%
|
NS
|
| Insuficiencia cardíaca |
13
|
1,6%
|
9
|
1,1%
|
12
|
1,4%
|
NS
|
| Infarto Anterior |
370
|
45,9%
|
403
|
49,3%
|
400
|
48,3%
|
NS
|
| Infarto inferior o posterior |
358
|
44,4%
|
358
|
43,8%
|
378
|
45,7%
|
NS
|
| Infarto de otras localizaciones |
141
|
17,5%
|
117
|
14,3%
|
110
|
13,3%
|
NS
|
| Infarto de localización indeterminada |
10
|
1,2%
|
4
|
0,5%
|
6
|
0,7%
|
NS
|
| Clase Killip I |
713
|
88,5%
|
714
|
87,3%
|
741
|
89,5%
|
NS
|
| Clase Killip II |
67
|
8,3%
|
81
|
9,9%
|
68
|
8,2%
|
NS
|
| Clase Killip III |
11
|
1,4%
|
6
|
0,7%
|
3
|
0,4%
|
NS
|
| Clase Killip IV |
2
|
0,2%
|
0
|
0,0%
|
3
|
0,4%
|
NS
|
| Clase Killip desconocida |
13
|
1,6%
|
17
|
2,1%
|
13
|
1,6%
|
NS
|
| Tiempo inicio síntomas- ECG (h) |
2.1
|
1.2 – 3.3
|
2.2
|
1.2 – 3.5
|
2.1
|
1.3 – 3.3
|
NS
|
| Tiempo puerta-balón (h) |
2.2
|
1.8 – 2.8
|
2.2
|
1.8 – 2.8
|
2.2
|
1.8 – 2.8
|
NS
|
| ACT pico durante el procedimiento (segundos) |
229
|
196 – 273
|
230
|
200 – 275
|
223
|
178 – 262
|
NS
|
| IECA |
NA
|
75.1%
|
NA
|
77.5%
|
NA
|
76.6%
|
NS
|
| Beta-bloqueantes |
NA
|
86.1%
|
NA
|
86.9%
|
NA
|
85.0%
|
NS
|
|
Los 3 grupos de estudio fueron similares respecto a las características basales
|
|||||||
| RESULTADOS | ||||||
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada con abciximab |
Angioplastia facilitada combinada
|
|||
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
| n |
806
|
818
|
828
|
|||
| Objetivo primario de eficacia | ||||||
| Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca |
10.7%
|
10.5%
|
9.8%
|
|||
| Objetivos secundarios de eficacia | ||||||
| Muerte por todas las causas |
4.5%
|
5.5%
|
5.2%
|
|||
| Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos |
31.0%
|
33.1%
|
43.9%
|
|||
| Complicaciones de infarto de miocardio |
9.0%
|
7.5%
|
7.4%
|
|||
| Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización |
0.4%
|
0.2%
|
0.6%
|
|||
| Shock cardiogénico |
6.8%
|
4.8%
|
5.3%
|
|||
| Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca |
2.2%
|
2.9%
|
1.9%
|
|||
| Objetivos de seguridad | ||||||
| Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI) |
55
|
6,8%
|
81
|
9,9%
|
119
|
14,4%
|
| Sangrado mayor (criterios TIMI) |
21
|
2,6%
|
33
|
4,0%
|
39
|
4,7%
|
| Sangrado menor (criterios TIMI) |
34
|
4,2%
|
48
|
5,9%
|
79
|
9,5%
|
| Hemorragia intracraneal |
1
|
0,1%
|
0
|
0,0%
|
5
|
0,6%
|
| Ictus isquémico |
7
|
0,9%
|
4
|
0,5%
|
4
|
0,5%
|
| Ictus total |
8
|
1,0%
|
4
|
0,5%
|
9
|
1,1%
|
| Transfusiones |
24
|
3,0%
|
31
|
3,8%
|
52
|
6,3%
|
| Transfusión de sangre total o hematíes |
19
|
2,4%
|
28
|
3,4%
|
46
|
5,6%
|
| Transfusión de plaquetas |
13
|
1,6%
|
7
|
0,9%
|
11
|
1,3%
|
| Trombocitopenia < 100000/mm3 |
31/794
|
3.9%
|
40/800
|
5.0%
|
36/810
|
4.4%
|
| Trombocitppenia < 50000/mm3 |
11/795
|
1.4%
|
16/805
|
2.0%
|
16/814
|
2.0%
|
| Trombocitopenia < 20000/mm3 |
4/795
|
0.5%
|
8/805
|
1.0%
|
5/814
|
0.6%
|
| Objetivo primario de eficacia | |||||
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada combinada
|
p
|
||
|
n= 806
|
n= 828
|
||||
| Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca |
10.7%
|
9.8%
|
0.55
|
||
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada con abciximab
|
p
|
||
|
n= 806
|
n= 818
|
||||
| Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca |
10.7%
|
10.5%
|
0.86
|
||
| Grupos |
Angioplastia facilitada con abciximab
|
Angioplastia facilitada combinada
|
p
|
||
|
n= 818
|
n= 828
|
||||
| Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca |
10.5%
|
9.8%
|
0.68
|
||
| Objetivos Secundarios de eficacia | |||||
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada combinada
|
p
|
||
|
n= 806
|
n= 828
|
||||
| Muerte por todas las causas |
4.5%
|
5.2%
|
NS
|
||
| Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos |
31.0%
|
43.9%
|
0.003
|
||
| Complicaciones de infarto de miocardio |
9.0%
|
7.4%
|
NS
|
||
| Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización |
0.4%
|
0.6%
|
NS
|
||
| Shock cardiogénico |
6.8%
|
5.3%
|
NS
|
||
| Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca |
2.2%
|
1.9%
|
NS
|
||
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada con abciximab
|
p
|
||
|
n= 806
|
n= 818
|
||||
| Muerte por todas las causas |
4.5%
|
5.5%
|
NS
|
||
| Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos |
31.0%
|
33.1%
|
0.13
|
||
| Complicaciones de infarto de miocardio |
9.0%
|
7.5%
|
NS
|
||
| Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización |
0.4%
|
0.2%
|
NS
|
||
| Shock cardiogénico |
6.8%
|
4.8%
|
NS
|
||
| Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca |
2.2%
|
2.9%
|
NS
|
||
| Grupos |
Angioplastia facilitada con abciximab
|
Angioplastia facilitada combinada
|
p
|
||
|
n= 818
|
n= 828
|
||||
| Muerte por todas las causas |
5.5%
|
5.2%
|
NS
|
||
| Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos |
33.1%
|
43.9%
|
0.01
|
||
| Complicaciones de infarto de miocardio |
7.5%
|
7.4%
|
NS
|
||
| Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización |
0.2%
|
0.6%
|
NS
|
||
| Shock cardiogénico |
4.8%
|
5.3%
|
NS
|
||
| Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca |
2.9%
|
1.9%
|
NS
|
||
| Objetivos principales de seguridad | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada combinada
|
p
|
||
|
n= 806
|
n= 828
|
||||
| Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI) |
55
|
6,8%
|
119
|
14,5%
|
<0.001
|
| Sangrado mayor (criterios TIMI) |
21
|
2,6%
|
39
|
4,8%
|
0.025
|
| Sangrado menor (criterios TIMI) |
34
|
4,2%
|
79
|
9,7%
|
< 0.001
|
| Hemorragia intracraneal |
1
|
0,1%
|
5
|
0,6%
|
0.218
|
| Grupos |
Angioplastia primaria
|
Angioplastia facilitada con abciximab
|
p
|
||
|
n= 806
|
n= 818
|
||||
| Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI) |
55
|
6,8%
|
81
|
9,9%
|
0.025
|
| Sangrado mayor (criterios TIMI) |
21
|
2,6%
|
33
|
4,0%
|
0.127
|
| Sangrado menor (criterios TIMI) |
34
|
4,2%
|
48
|
5,9%
|
0.141
|
| Hemorragia intracraneal |
1
|
0,1%
|
0
|
0,0%
|
nS
|
| Grupos |
Angioplastia facilitada con abciximab
|
Angioplastia facilitada combinada
|
p
|
||
|
n= 818
|
n= 828
|
||||
| Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI) |
81
|
10,0%
|
119
|
14,5%
|
0.008
|
| Sangrado mayor (criterios TIMI) |
33
|
4,1%
|
39
|
4,8%
|
0.547
|
| Sangrado menor (criterios TIMI) |
48
|
6,0%
|
79
|
9,7%
|
0.006
|
| Hemorragia intracraneal |
0
|
0,0%
|
5
|
0,6%
|
0.062
|
| Discusión |
En este ensayo clínico, ninguna de las 2 estrategias de angioplastia facilitada fue superior a la angioplastia primaria con administración de abciximab durante el procedimiento, ni en cuanto al objetivo primario ni en cuanto a los componentes individuales del mismo. Además, la facilitación, tanto con reteplase y abciximab, como con abciximab condicionó un exceso de riesgo de hemorragias respecto a la angioplastia primaria. Por lo tanto, la angioplastia primaria con administración de abciximab durante el intervencionismo parece tener una relación riesgo-beneficio mejor que la angioplastia facilitada. El estudio fue interrumpido de forma prematura por problemas con el reclutamiento de pacientes, relacionados con la preocupación de los médicos de que la inclusión de los pacientes en el estudio pudiera retrasar el acceso al intervencionismo. Los autores proponen diferentes explicaciones posibles de estos resultados. Es conocida la diferencia entre la angioplastia primaria y la fibrinólisis en cuanto a la dependencia del tiempo sobre el «salvar»miocardio. Abrir la arteria responsable del infarto con fármacos 30-60 minutos antes de realizar una angioplastia no debería introducir grandes beneficios, como parece ser el caso. Sin embargo, no es menos cierto que la facilitación no fue suficientemente precoz (sólo en un 60%de los pacientes se inició el tratamiento en las 3 primeras horas desde el inicio de síntomas). Por otra parte, los autores apuntan la posibilidad de que la población a estudio no tuviera suficiente riesgo clínico. A pesar de que teóricamente los pacientes de mayor riesgo se beneficiarían más de la reperfusión precoz, esto no se vio reflejado en el análisis de subgrupos. Este estudio, con otros precedentes como el ASSENT-IV o el CARESS in AMI, suponen un fuerte varapalo para la angioplastia primaria. |
||||||||
| Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 13/5/2009 | |||||||||
| Dr. Xacobe Flores Ríos |