Estudio SMART-AF: catéteres de ablación con sensores de fuerza de contacto

La ablación de fibrilación auricular (FA) por medio del aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (VP) mediante lesiones de radiofrecuencia es una opción terapéutica habitual en la actualidad, si bien realmente es todavía una técnica joven (16 años) y, lógicamente, en constante proceso de mejora. Su principal limitación actual es su eficacia (66% en las formas paroxísticas, con casi el 50% de pacientes requiriendo al menos un segundo procedimiento), realmente impensable hace dos décadas pero modesta en comparación con la alcanzada en la ablación de otros tipos de taquiarritmia. En casi la totalidad de los casos de recurrencia post-ablación se observa una reconexión espontánea de alguna VP; la posibilidad de crear lesiones de ablación más permanentes debería asociarse con una menor recurrencia de FA post-ablación. Básicamente existen 3 parámetros que determinan la intensidad de las lesiones; hace años que podemos monitorizar dos de ellos (potencia y tiempo) pero sólo desde hace poco tiempo existen catéteres que pueden monitorizar el tercero: la fuerza de contacto (FzC) electrodo-tejido.
Actualmente existen dos catéteres de ablación que pueden medir la FzC en tiempo real: el ThermoCool SmartTouch Catheter (Biosense Webster, Inc, Diamond Bar, California) y el Endosense TactiCath (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). Existen pequeños estudios previos que sugieren la existencia de relación entre la FzC y el tamaño de la lesión y/o la evolución clínica de los pacientes. Se acaban de publicar los resultados del estudio SMART-AF, el primer estudio prospectivo y multicéntrico, aunque no aleatorizado, que ha analizado la eficacia y seguridad de uno de estos catéteres (el ThermoCool SmartTouch) en el tratamiento de la FA paroxística refractaria a antiarrítmicos, con el fin de lograr su aprobación por la FDA para uso comercial.
Incluyó a 160 pacientes con al menos 3 episodios de FA paroxística en los 6 meses previos y que no habían respondido a ≥1 fármaco antiarrítmico. El objetivo de la ablación era lograr el aislamiento eléctrico de las VP; se contempló un end-point de efectividad (ausencia de taquiarritmias auriculares sintomáticas en el primer año) y otro de seguridad (eventos adversos en la primera semana y estenosis de VP o fístula tráqueo-esofágica en cualquier momento). Los principales hallazgos fueron los siguientes:

1. La efectividad al año fue del 74%.
2. La FzC media por procedimiento fue de 18±9 gramos.
3. La efectividad al año fue mayor cuando se mantuvo la FzC dentro del rango prefijado por cada operador >80% del tiempo de aplicación de radiofrecuencia (81% vs 66%; OR ajustada 4.3; p=0.006).
4. Hubo un 2.5% de eventos adversos, dentro del rango habitual en la literatura. No hubo muertes, ictus, estenosis de VP ni fístulas tráqueo-esofágicas.

Los autores concluyen que este estudio demuestra que los catéteres irrigados con sensor de FzC son seguros y efectivos para el tratamiento de la FA paroxística refractaria a fármacos, sin haberse detectado complicaciones imprevistas y sugiriendo que un mayor porcentaje de tiempo dentro del rango de FzC considerado adecuado por el operador se asocia a menos recurrencia de FA post-ablación.
Es evidente que este estudio tiene varias limitaciones: observacional sin grupo control, pequeño tamaño muestral y no aplicable a ciertos grupos frecuentes en la práctica clínica (la FA persistente, disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca fueron criterios de exclusión). Además, dado su diseño, no responde a la pregunta de si los nuevos catéteres con sensor de FzC son más efectivos y seguros que los convencionales; en la actualidad estamos a la espera de los resultados de un estudio aleatorizado realizado a tal efecto con el catéter de St. Jude Medical. Sin embargo, hemos traído a colación este estudio por ser el primero multicéntrico publicado sobre un nuevo tipo de catéteres que, muy probablemente, se van a convertir en el estándar a corto-medio plazo.

Referencía:

Natale A, Reddy VY, Monir G, Wilber DJ, Lindsay BD, McElderry HT, Kantipudi C, Mansour MC, Melby DP, Packer DL, Nakagawa H,  Zhang B, Stagg RB, Boo LM, Marchlinski FE. Paroxysmal AF catheter ablation with a contact-force sensing catheter. Results of the prospective, multicenter SMART-AF trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:647–656. [Pub Med] [Texto completo]

Autores:
Ignacio Mosquera