Estudio ROCKET-AF: …y llegó el rivaroxaban a la fibrilación auricular

Como comentábamos en el último flash de Arritmias y Electrofisiología, es de sobra conocido que el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK) reduce la tasa de ictus isquémicos en pacientes con fibrilación auricular (FA) pero adolece de ciertas limitaciones. En los últimos meses estamos asistiendo a la presentación de varios ensayos clínicos que comparan warfarina con diversos anticoagulantes de nueva generación, en un intento por obviar los inconvenientes de los AVK: estudios RE-LY (con dabigatran, inhibidor oral directo de la trombina), ARISTOTLE (con apixaban, inhibidor directo del factor Xa, ya comentado en estos flashes) y ROCKET-AF, con rivaroxaban y objeto del presente flash. El rivaroxaban es otro inhibidor oral directo del factor Xa que ha demostrado previamente ser eficaz en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. La posibilidad de administrarlo en dosis fija y única oral diaria, con una farmacocinética predecible, podría proporcionar una anticoagulación más consistente que los AVK.
En esencia consistió en un ensayo clínico de no inferioridad, doble ciego, que aleatorizó 14264 pacientes con FA no valvular y riesgo moderado-alto de ictus a recibir rivaroxaban (20 mg en toma única diaria) o warfarina (INR objetivo: 2-3). Se consideró que un paciente tenía riesgo moderado-alto de ictus si su puntuación CHADS2 era ≥2; además, se exigió que en cada área geográfica la proporción de pacientes con CHADS2=2 sin ictus-embolia previa fuera sólo del 10%. El evento primario de eficacia fue la aparición de ictus (isquémico o hemorrágico) o embolia sistémica y el evento principal de seguridad fue el desarrollo de sangrado clínicamente relevante.
Los pacientes fueron varones el 60%, con edad mediana de 73 años y una puntuación CHADS2≥3 el 87%. Tras un seguimiento mediano de 23 meses, las tasas anuales de eventos fueron:

	Rivaroxaban	Warfarina	HR	p
Evento primario eficacia	1.7%	2.2%	0.79	<0.001
Evento principal seguridad	14.9%	14.5%	1.03	0.44
Sangrado mayor	3.6%	3.4%	1.04	0.58
Sangrado intracraneal	0.5%	0.7%	0.67	0.02
Sangrado fatal	0.2%	0.5%	0.5	0.003
Muerte	1.9%	2.2%	0.85	0.07

Los autores concluyen que en pacientes con FA el rivaroxaban no fue inferior a warfarina en la prevención de ictus o embolia sistémica ni hubo diferencias significativas en el riesgo de sangrado mayor, aunque los sangrados intracraneales y fatales fueron menos frecuentes en el grupo tratado con rivaroxaban.
Este estudio ha recibido varias críticas o comentarios por parte de la FDA, entre las que se podrían destacar:
1) los pacientes del grupo warfarina se mantuvieron con un INR entre 2-3 sólo el 58% del tiempo, en torno a un 10% menos que en otros estudios similares. Por tanto, no se podría asumir que la no inferioridad del rivaroxaban sugerida por este estudio seguiría siendo cierta si lo enfrentáramos a pacientes mejor anticoagulados con AVK.
2) la vida media del rivaroxaban es parecida a la del apixaban (12 horas). Sin embargo, en el ROCKET-AF se escogió la administración en dosis única diaria. Indudablemente esta dosificación es muy interesante desde el punto de vista del cumplimiento terapéutico, pero quizás someta al paciente a variaciones significativas de los niveles plasmáticos.

 

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Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KAA, Califf RM, and the ROCKET AF Steering Committee, for the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91 (publicado previamente el 10 de agosto de 2011 en nejm.org). [Pub Med][Texto completo]

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Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Estudio ROCKET-AF: …y llegó el rivaroxaban a la fibrilación auricular