Estudio MADIT-RIT: bueno, bonito y barato

El desfibrilador automatico implantable (DAI) es muy efectivo en reducir la mortalidad súbita de causa arrítmica en pacientes de moderado-alto riesgo de sufrir taquiarritmias ventriculares y, en varios subgrupos de pacientes, también ha demostrado reducir la mortalidad global. Uno de los inconvenientes principales de estos dispositivos es la posibilidad de proporcionar tratamientos (sobreestimulación antitaquicardia [SAT] ó choque de alta energía [ChAE]) en ausencia de taquiarritmias ventriculares, las conocidas como descargas inapropiadas. La causa principal de éstas, además de los sobresensados por disfunciones del electrodo, son la presencia de taquiarritmias auriculares, especialmente flutter o fibrilación auricular, con respuesta ventricular elevada que supera el umbral programado en el dispositivo para poner en marcha las terapias. Se estima que el 10-40% de los portadores de DAI experimentan descargas inapropiadas por taquiarritmias auriculares, a pesar del desarrollo de algoritmos de detección que pretenden diferenciar entre ritmos de origen auricular o ventricular. Existen datos, la mayoría indirectos, que sugieren que las descargas inapropiadas, además del evidente deterioro de la calidad de vida y del gasto innecesario de la batería del DAI, se asocian a un aumento de la mortalidad. Los autores del estudio MADIT-RIT se plantearon la hipótesis de si alguna variación sobre la programación habitual de los DAI que retrase el inicio de las terapias disminuiría el número de descargas inapropiadas sin comprometer la eficacia y seguridad del dispositivo.
Consistió en un ensayo clinico aleatorizado y multicéntrico que incluyó, entre 2009 y 2011, a 1500 pacientes con indicación de implante de DAI como prevención primaria. Tras el implante exitoso de un DAI bi- ó tricameral, los pacientes se asignaron a tres grupos en función de las zonas de detección programadas y del retraso hasta el inicio de la terapia:

                Los DAI del grupo Conv y TR tenían también activado un algoritmo de discriminación de ritmos auriculares. En todos los DAI la SAT, si no era efectiva, se seguía de un ChAE; los dispositivos se programaron para minimizar la estimulación innecesaria de ventrículo derecho. El estudio se desarrolló como si fuesen dos estudios simultáneos paralelos, cada uno de ellos comparando la programación Conv con cada una de las otras modalidades; por tanto, siendo estrictos, este diseño no permite comparar las programaciones AF y TR entre sí.
El evento primario fue la primera terapia inapropiada; los eventos secundarios fueron muerte por cualquier causa y síncope.
Tras un seguimiento medio de 1.4 años, los resultados fueron los siguientes:

(todas las diferencias con respecto a Conv fueron significativas salvo *)

Los autores concluyen que programar las terapias del DAI para taquiarritmias con FC >200 lpm o aumentar el retraso hasta el inicio de las terapias para FC >170 lpm se asocia  con una reducción en el número de descargas inapropiadas y con una menor mortalidad global a medio-largo plazo.
Este apasionante y estimulante estudio merece varios comentarios:

1. Es el primer estudio que demuestra fehacientemente que las terapias inapropiadas aumentan la mortalidad per se.
2. La reducción en el número de terapias inapropiadas fue principalmente a costa de reducir la SAT, por lo que éstas parecen no ser tan inocuas como se pensaba. Es más, ¿la SAT está justificada de manera generalizada y empírica?.
3. La reducción de la mortalidad, de en torno al 50% y con un NNT=30 en el grupo AF, se hizo a coste cero (estos DAI se habrían implantado de todos modos y no son dispositivos nuevos, sino los ya presentes en el mercado). Probablemente hace muchos años que un ensayo clínico en cardiópatas no demuestra un beneficio “tan barato”.
4. Los parámetros de los grupos AF y TR implicaban inevitablemente que taquiarritmias ventriculares “lentas” o no sostenidas no serían tratadas. Sin embargo, esto no aumentó la mortalidad (todo lo contrario) ni los síntomas como el síncope. Por tanto, paradójicamente, tratar menos taquiarritmias ventriculares es mejor que tratar el mayor número posible, planteamiento éste último que hasta ahora era el habitual.
5. Los mejores resultados fueron en el grupo AF, el único que no tenía activado un algoritmo de discriminación de taquiarritmias auriculares, por lo que la efectividad actual de éstos queda en entredicho.
6. La mortalidad global era un evento secundario y hubo pocas muertes, por lo que estos hallazgos deberían ser corroborados en estudios posteriores.
7. Por último, una pregunta que plantea el editorialista: si en todos los ensayos clínicos que hasta la fecha han demostrado beneficio del DAI los dispositivos se hubiesen programado como en el grupo AF, ¿habríamos observado una eficacia todavía mayor del DAI?

Referencia: Moss AJ, Schuger C, Beck CA, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP, Mark Estes III NA, Greenberg H, Hall WJ, Huang DT, Kautzner J, Klein H, McNitt S, Olshansky B, Shoda M, Wilber D, Zareba W, for the MADIT-RIT Trial Investigators. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med 2012;367:2275-83. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera