La terapia endovascular no es mejor que la fibrinólisis en el ictus

Dos de ellos se centran en el papel de la terapia endovascular y otro de ellos en la utilidad de la resonancia cerebral en dicho escenario clínico. En el ensayo clínico Interventional Management of Stroke (IMS) III, se aleatorizaron con una ratio 2:1 pacientes con un ictus grave, tratados con fibrinólisis en las 3 primeras horas del inicio de los síntomas, a recibir terapia endovascular o no (1). El endpoint primario del estudio fue el grado de independencia funcional a los 90 días, estimado mediante una puntuación en la escala de Rankin igual o inferior a 2. Este estudio fue interrumpido de forma precoz por ausencia de utilidad tras la inclusión de 656 pacientes (434 tratados con terapia endovascular y 222 sólo con fibrinólisis), pues la proporción de pacientes con una puntuación en la escala de Rankin igual o inferior a 2 a los 90 días no difirió entre ambos grupos de tratamiento (40.8% y 38.7%, respectivamente), ni siquiera tras tener en cuenta mediante ajuste estadístico la gravedad del ictus, estimada mediante el  National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] score. A esto se añade que no hubo diferencias en la mortalidad a 90 días (19.1% y 21.6%, respectivamente) ni en la transformación hemorrágica tras el tratamiento (6.2% y 5.9%, respectivamente). 

El ensayo clínico italiano SYNTHESIS Expansion randomizó a 362 pacientes con un ictus isquémico en las 4.5 primeras horas de evolución a recibir tratamiento endovascular (trombólisis intraarterial con t-PA, desto t ellas)

rucción mecánica  o extracción del trombo o una combinación de ellas) o fibrinólisis con t-PA (2). El endpoint principal fue la supervivencia libre de incapacidad funcional, definida como una puntuación en la escala de Rankin de 0-1, a los 3 meses. A los 3 meses, un total de 55 pacientes en el grupo de terapia endovascular y 63 pacientes en el grupo de fibrinólisis (30.4% y 34.8%, respectivamente) estaban vivos sin incapacidad funcional (odds ratio ajustada por edad, sexo, severidad del ictus, y fibrilación auricular 0.71, IC 95% 0.44-1.14). Tampoco hubo diferencias en cuanto al sangrado intracraneal en la primera semana tras el ingreso ni en cuanto a la mortalidad u otros eventos.

Por último, el ensayo clínico MR RESCUE aleatorizó 118 pacientes con ictus isquémico amplio de territorio anterior en las primeras 8 horas de evolución a ser tratados mediante embolectomía mecánica o recibir tratamiento estándar (3). La randomización fue estratificada en base a la presencia de un área de penumbra isquémica favorable o no. No hubo diferencias en cuanto a la puntuación de la escala de Rankin a los 90 días entre ambos grupos de tratamiento (media 3.9) La embolectomía no fue mejor que el tratamiento estándar ni en el grupo con penumbra isquémica favorable ni en el grupo con patrón desfavorable en las pruebas de imagen.

Los resultados negativos de estos ensayos clínicos suponen un gran varapalo para el intervencionismo en el seno del ictus isquémico, pues ni resulta mejor que la fibrinólisis como alternativa ni añade un beneficio significativo cuando se emplea como terapia complementaria. El tercer estudio, además de incidir en el aspecto anteriormente señalado, resulta interesante porque parece desechar la identificación mediante técnicas de neuroimagen de un área de penumbra isquémica a la hora de seleccionar aquellos pacientes que se puedan beneficiar más del tratamiento endovascular.

REFERENCIAS

1. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. The New England journal of medicine. 2013. Epub 2013/02/09. [Pub Med][Texto completo]
2. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, et al. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. The New England journal of medicine. 2013. Epub 2013/02/08. [Pub Med][Texto completo]
3. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, et al. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke. The New England journal of medicine. 2013. Epub 2013/02/12. [Pub Med][Texto completo]

AUTOR

Xacobe Flores Ríos. Servicio de Cardiología. CHU Vigo