Estudio DIONYSOS: amiodarona gana en eficacia y dronedarona en seguridad

Hasta la fecha no existe ningún fármaco antiarrítmico ideal. En general, su eficacia para prevenir arritmias en general, y episodios de fibrilación auricular (FA) en particular, ronda el 50-60%. De todos ellos, el más eficaz es sin duda la amiodarona pero, sin duda también, esta eficacia se ve lastrada por sus efectos secundarios, frecuentes y alguno de ellos grave. La dronedarona es un fármaco muy relacionado con la amiodarona, aunque ciertos cambios en la estructura de la molécula condicionan tres diferencias fundamentales: los efectos relativos sobre los distintos canales iónicos son diferentes, la menor liposolubilidad le confiere menor vida media y la ausencia de iodo en su composición reduce los efectos adversos tiroideos. Se han publicado varios estudios, observacionales y ensayos clínicos, en los que la dronedarona fue más efectiva que placebo en prevención de FA; el más importante de ellos, el estudio ATHENA (ya comentado en estos flashes de actualidad), mostró una reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con FA en el grupo tratado con dronedarona. Todo ello ha motivado la aprobación por parte de la FDA para su uso en pacientes con FA paroxística o persistente, con la excepción de aquellos pacientes con disfunción ventricular moderada-severa, dado que en estos últimos el estudio ANDROMEDA mostró un aumento de morbimortalidad en el grupo tratado con dronedarona respecto al grupo placebo.
Sin embargo, para su aprobación en la Unión Europea, la Agencia Europea del Medicamento exigió una comparación directa con otro fármaco ya existente en el mercado. La elección lógica era la amiodarona y de ahí nació el estudio DIONYSOS. Este estudio pretendía comparar la eficacia y seguridad de amiodarona y dronedarona en pacientes con FA persistente que nunca habían recibido amidarona de manera crónica y que recibían anticoagulación oral. Se aleatorizaron 504 pacientes entre 2007 y 2008 a recibir dronedarona (400 mg/12h) ó amiodarona (200 mg/día, previa carga de 600 mg/día durante 28 días) durante al menos 6 meses. Se definió el evento primario de eficacia (EPE) como la recurrencia de FA o la suspensión prematura del fármaco. El evento principal de seguridad (EPS) fue la aparición de ciertas complicaciones específicas (tiroideas, hepáticas, pulmonares, neurológicas, cutáneas, oculares o gastrointestinales) o la suspensión del fármaco tras un evento adverso cualquiera.
El 71% fueron varones, con edad media de 64±11 años. Tenían cardiopatía estructural el 29% y antecedentes de insuficiencia cardíaca el 22%. La duración mediana del tratamiento fue de 7 meses. Los resultados más importantes pueden resumirse en:
Eficacia: el EPE estimado a 12 meses se alcanzó en el 75.1% de los pacientes tratados con dronedarona y en el 58.8% del grupo con amiodarona (HR 1.59; IC95% 1.28-1.98; p<0.0001), principalmente en relación con mayor recurrencia de la FA en los pacientes con dronedarona (63.5% vs 42.0%).
Seguridad: El EPS estimado a 12 meses fue del 39.3% y 44.5% con dronedarona y amiodarona, respectivamente, sin significación estadística (HR 0.80; IC95% 0.60-1.07; p=0.129), principalmente debido a menos eventos adversos tiroideos y neurológicos en el grupo de dronedarona. Un evento secundario de seguridad que pretendía tener en cuenta sólo los eventos adversos clínicamente importantes, preespecificado en el diseño del estudio y que consistía en el EPS pero sin tener en cuenta los efectos gastrointestinales, fue menor en el grupo de dronedarona (HR 0.61; IC95% 0.44-0.84; p=0.002).
Interacciones con otros fármacos: los cambios en la dosificación de digoxina fueron similares en ambos grupos, pero el porcentaje de pacientes con INR >4.5 fue mayor en el grupo de amiodarona a pesar de ajustes de dosis más frecuentes en este grupo. Éste puede ser el motivo del mayor número de sangrados en el grupo de amiodarona (11.4% vs 5.6%, p=0.03).
Los autores concluyen que en este ensayo clínico a corto plazo, la dronedarona fue menos efectiva que la amiodarona en reducir la recurrencia de FA, pero con un mejor perfil de seguridad, ya que redujo las complicaciones tiroideas y neurológicas, y no presentó interacción con los anticoagulantes orales. Otra conclusión, más pesimista, podría ser: dado que ninguno de los dos fármacos es demasiado eficaz, usemos el menos dañino. Hay que recordar que el periodo de seguimiento de este estudio fue muy breve; un seguimiento más prolongado probablemente daría lugar a la aparición de más efectos secundarios de la amiodarona, lo que a su vez disminuiría su eficacia debido a un aumento de suspensiones del fármaco en ese grupo.

Le Heuzey J-Y, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy J-M. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605. [Pub Med][Texto completo]

Ignacio Mosquera. Estudio DIONYSOS: amiodarona gana en eficacia y dronedarona en seguridad