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Estudio AVERROES: apixaban es superior a aspirina en fibrilación auricular
Uno de las principales consecuencias de la fibrilación auricular (FA) es la aparición de fenómenos embólicos, por lo que el tratamiento antitrombótico es un pilar fundamental en el manejo de estos pacientes. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han demostrado prevenir la aparición de ictus y embolias sistémicas en pacientes con FA, pero el aumento del riesgo de sangrado, la necesidad de monitorización periódica por su estrecho margen terapéutico y los inconvenientes derivados de las interacciones con alimentos y otros fármacos los hacen inadecuados y/o no deseables para un gran número de pacientes de alto riesgo embólico. Hasta ahora, la opción farmacológica en muchos de estos casos es la aspirina; aunque evita algunos de los inconvenientes de los AVK, su eficacia preventiva es la mitad y no está exenta de riesgos hemorrágicos. En la actualidad estamos asistiendo al desarrollo de gran número de nuevos antitrombóticos que intentan superar las limitaciones de los actuales. Uno de ellos, el apixaban, un nuevo inhibidor oral del factor Xa, que ya ha demostrado ser eficaz en la prevención de trombosis venosa tras cirugía ortopédica, puede ser una alternativa en estos pacientes.
El estudio AVERROES consistió en un ensayo clínico multicéntrico (522 centros de 36 países) que incluyó a 5599 pacientes mayores de 50 años con FA y factores de riesgo de ictus para los que el tratamiento con AVK se consideró inadecuado. Se aleatorizaron a recibir apixaban (5 mg/12h) o aspirina (81-324 mg/día, según criterio del investigador), para determinar si el apixaban era superior; en pacientes con >80 años, <60 kg de peso ó creatinina sérica >1.5 mg/dl la dosis de apixaban fue la mitad. El evento primario de eficacia fue la aparición de ictus (isquémico o hemorrágico) o embolia sistémica; el evento primario de seguridad fue la aparición de sangrado mayor. Antes del ensayo, el 40% de los pacientes habían usado AVK.
El 59% fueron varones, con una edad media de 70±9 años y con FA permanente el 52%. El factor de riesgo embolígeno más frecuente fue hipertensión arterial (86%) y el 40% tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca; el 64% tenían una puntuación CHADS2 ≥2. Sólo el 9% de los pacientes del grupo aspirina recibieron una dosis >162 mg/día.
El ensayo fue suspendido precozmente por observarse un claro beneficio a favor del apixaban, de tal manera que el seguimiento medio fue de 13 meses. Hasta ese momento las tasas anuales de eventos habían sido:
| ASPIRINA (n=2791) | APIXABAN (n=2808) | p | |
| Evento primario eficacia | 3.7% | 1.6% | <0.001 |
| Ictus | 3.4% | 1.6% | <0.001 |
| Embolia sistémica | 0.4% | 0.1% | 0.01 |
| Sangrado mayor | 1.2% | 1.4% | 0.57 |
| Sangrado menor | 5.0% | 6.3% | 0.05 |
| Muerte | 4.4% | 3.5% | 0.07 |
| Efecto adverso severo* | 27% | 22% | <0.001 |
| Suspensión fármacos | 20.5% | 17.9% | 0.03 |
*Tasas a 2 años
Las diferencias entre ambos tratamientos fueron consistentes en los diferentes subgrupos, sin interacciones significativas.
Los autores concluyen que en pacientes con FA en los que los AVK se consideran inadecuados, el apixaban reduce el riesgo embólico en comparación con aspirina sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado mayor o intracraneal, aunque ellos mismos reconocen que la finalización prematura de un ensayo clínico siempre es una limitación, ya que teóricamente puede inflar la estimación del beneficio. Estos resultados sugieren que apixaban podría ser superior incluso a los AVK, pero actualmente no existe ninguna comparación directa; está en curso el estudio ARISTOTLE, que intenta comprobar esta hipótesis.
Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener H-C, Hart R, Golitsyn S, Flaker G, Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P, Budaj A, Parkhomenko A, Jansky P, Commerford P, Tan RS, Sim K-H, Lewis BS, Van Mieghem W, Lip GYH, Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gonzalez-Hermosillo A, Dans AL, Munawar M, O’Donnell M, Lawrence J, Lewis G, Afzal R, Yusuf S, for the AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-17 [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera