Estudio ANSWER: ¿son útiles los algoritmos de minimización de la estimulación ventricular en portadores de marcapasos?

Desde hace años existe evidencia de que la estimulación crónica en apex de ventrículo derecho (VD) puede favorecer el desarrollo de mayor disfunción ventricular en pacientes con cierta disfunción previa (estudio DAVID, en portadores de desfibrilador) y un análisis secundario del estudio MOST sugirió que esto podía ser cierto también en pacientes con función ventricular conservada portadores de marcapasos (MP). Estos hallazgos provocaron el desarrollo e incorporación de algoritmos en los MP bicamerales que permitieran disminuir el porcentaje de estimulación ventricular en la medida de lo posible sin renunciar a la seguridad de disponer de un electrodo en VD. Cada casa comercial ha desarrollado su algoritmo propio pero todos, en esencia, se basan en un sistema bicameral que intenta estimular en AAI con monitorización permanente del VD, cambiando a modo DDD en cuanto se identifica un bloqueo AV de alto grado.
La eficacia de estos algoritmos en reducir el porcentaje de estimulación ventricular está fuera de toda duda, como así han demostrado diversos estudios. Lo que hasta la fecha no está tan claro es que esto se traduzca en un beneficio clínico significativo en la población general portadora de MP; los estudios publicados hasta la fecha al respecto ofrecen resultados contradictorios y, en todo caso, el beneficio observado en alguno de ellos fue sólo marginal (retraso en el desarrollo de fibrilación auricular –FA- en pacientes con disfunción sinusal –DS-). El estudio ANSWER pretendió analizar el impacto clínico del algoritmo SafeR®, incorporado en los MP de la marca Sorin CRM™ (Clamart, Francia), en población general no seleccionada portadora de MP bicamerales.
Se trata de un ensayo clínico, multicéntrico y con cegamiento simple que aleatorizó a 650 pacientes con indicación de implante de MP por DS ó BAV a recibir una estimulación DDD estandar o guiada por el algoritmo SafeR®. El seguimiento fue de 3 años y se consideraron un evento primario técnico (porcentaje de estimulación en VD) y otro clínico (un compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca –IC-, FA o cardioversión). El 55% fueron varones con una edad media de 72±11 años; la indicación fue por DS en el 52% y por BAV en el 48% restante (sólo el 6% tenían un BAV  permanente). Los principales hallazgos se pueden resumir de la siguiente manera:

• El modo SafeR® redujo de manera importante el porcentaje de estimulación ventricular a 3 años (12% vs 94%; p=0.0001).
• No hubo diferencias significativas en el evento primario clínico (HR 0.78; IC95%, 0.48–1.25), ni tampoco en ninguno de sus componentes considerados individualmente. A este respecto hay que decir que la tasa de eventos observada en cada grupo fue la mitad de la esperada, por lo que es posible que el estudio no haya tenido la potencia estadística suficiente.
• No hubo tampoco diferencias en muerte por  cualquier causa (8.3% vs 9.4%; p=0.6) ni en síncope (1.6% vs 2.8%; p=0.4).
• El modo SafeR® se asoció a una disminución en dos eventos secundarios: compuesto de muerte cardíaca u hospitalización por IC (HR 0.49; p=0.02) y hospitalización cardiovascular (HR 0.70; p=0.051). Este hallazgo merecerá, sin duda, atención futura y deberá ser refrendado, o no, por estudios posteriores.

Los autores concluyen que el algoritmo SafeR®, comparado con el modo DDD estandar, redujo de manera segura e importante la estimulación de VD en una población general portadora de MP sin que ello se tradujera en ningún efecto en cuanto a reducción de hospitalización por IC, desarrollo de FA o necesidad de cardioversiones.
¿Por qué este jarro de agua fría?, en principio contrario a lo esperado pero en consonancia con varios estudios previos. La respuesta no está clara:

• Una posibilidad es que “lo que debería funcionar” en teoría, “no funciona en la vida real”, algo ya observado en varias ocasiones dentro de la Medicina, en general, y de la Cardiología, en particular.
• Es posible que disminuir la estimulación en VD solo beneficie a pacientes con DS. En muchos pacientes con BAV la estimulación ventricular es inevitable por mucho que se empleen algoritmos de prevención de la misma y, por otro lado, muchos de estos pacientes presentan basalmente un bloqueo de rama que imita la disincronía provocada por la estimulación en VD. En este sentido, el único estudio que ha incluído exclusivamente a pacientes con DS (SAVEPACe) es el que ha encontrado cierto efecto beneficioso de uno de estos algoritmos; desgraciadamente, el estudio ANSWER no comunica análisis de subgrupos.
• Por último, es posible que estos algoritmos de minimización de la estimulación en VD tengan a su vez algún efecto deletéreo que compense su hipotético beneficio, como podría ser el hecho de permitir intervalos AV excesivamente prolongados o fases de cierta asistolia antes de realizar el cambio de AAI a DDD.

Referencia: Stockburger M, Boveda S, Moreno J, Da Costa A, Hatala R, Brachmann J, Butter C, Garcia Seara J, Rolando M, Defaye P. Long-term clinical effects of ventricular pacing reduction with a changeover mode to minimize ventricular pacing in a general pacemaker population. Eur Heart J 2015;36:151–157.

Autor:
Ignacio Mosquera.