¿Es realmente el riesgo de ictus independiente del tipo de fibrilación auricular?

Hasta el momento, no existe evidencia firme que demuestre una relación entre el tipo de fibrilación auricular (FA) y el riesgo de ictus o embolismo sistémico. Por este motivo, las distintas sociedades científicas recomiendan que a la hora de estimar el riesgo de ictus, y por tanto decidir la indicación de anticoagulación, no debe tenerse en cuenta el tipo de FA,  ya que se considera que el riesgo es el mismo independientemente de que se trate de FA paroxística, persistente o permanente. En todo caso, los estudios que sustentan estas recomendaciones no están exentos de importantes limitaciones, al tratarse de trabajos de pequeño tamaño y especialmente donde el uso de anticoagulación difirió de forma relevante entre los distintos tipos de FA. Por este motivo, Vanassche y colaboradores abordan nuevamente esta cuestión y para ello emplean los datos de una cohorte de gran tamaño de pacientes no anticoagulados.

Se trata de un análisis retrospectivo utilizando los datos de los pacientes asignados a la rama de antiagregación con aspirina de los ensayos clínicos ACTIVE-A y AVERROES. De forma resumida, en el ACTIVE-A se comparó el tratamiento con aspirina y clopidogrel contra aspirina y placebo en pacientes con FA y al menos un factor de riesgo de ictus y en los que se consideró contraindicado el tratamiento anticoagulante. En el AVERROES se comparó aspirina contra apixaban en pacientes con FA y al menos un factor de riesgo de ictus, considerados no candidatos a anticoagulación con un antagonista de la vitamina K. Así, para el actual análisis, los autores contaron con 6563 pacientes con FA no anticoagulados y tratados con aspirina. Se caracterizó el tipo de FA en el momento de inclusión en el estudio, según fuese paroxística, persistente o permanente y el objetivo primario fue el combinado de ictus isquémico o embolismo sistémico.

Como era de esperar, los pacientes con FA permanente eran de mayor edad y tenían más antecedentes de ictus. Esto se tradujo en un puntaje más alto en la escala CHA2DS2-VASc (3,6 de media) en comparación con los pacientes con FA paroxística y persistente (3,1 de media en ambos grupos). En cuanto a los resultados del estudio, los pacientes con FA permanente presentaron una tasa significativamente mayor (4,2%/año) de ictus o embolismo sistémico en comparación con los pacientes con FA persistente (3,0%/año), siendo los pacientes con FA paroxística los de menor riesgo (2,1%/año). En conjunto, los pacientes con FA no paroxística presentaron un riesgo embólico prácticamente dos veces mayor que los pacientes con FA paroxística. Además, a pesar de las diferencias notables en cuanto a características basales, en el análisis multivariable ajustado, estos resultados se mantuvieron en todos los subgrupos de pacientes y para todas las categorías de CHA2DS2-VASc, donde de forma constante los pacientes con FA paroxística presentaron una incidencia significativamente menor de eventos embólicos. No solo eso, además en el análisis multivariable la presencia de FA permanente fue el segundo predictor independiente más importante de ictus o embolismo sistémico (por detrás del antecedente de ACV).

En conclusión, en esta cohorte de pacientes con FA no anticoagulados, la presencia de FA permanente o persistente multiplicó por dos el riesgo de ictus o embolismo sistémico en comparación con los pacientes con FA paroxística, independientemente de otros factores y de la puntuación CHA2DS2-VASc. Los autores creen que existe una “plausibilidad biológica” para estos resultados. Es de esperar que en una fase más avanzada de la enfermedad los cambios estructurales y funcionales en las aurículas que predisponen a la formación de trombos sean más marcados (dilatación, estasis sanguínea, alteraciones mecánicas, fibrosis, etc.). 

Sin embargo, el trabajo tiene importantes limitaciones también. Se trata de un estudio observacional retrospectivo donde no se puede descartar la existencia de factores de confusión no medidos que hayan influido en los resultados. Por otro lado, se trata de una población muy concreta, de pacientes antiagregados y considerados no candidatos a anticoagulación (por contraindicación, imposibilidad para mantener INR en rango, riesgo intermedio-bajo o preferencia del paciente). Además, los pacientes de riesgo intermedio-bajo estaban poco representados (aproximadamente un 10% de pacientes con CHA2DS2-VASc  ≤ 1). Por tanto, los resultados de este trabajo podrían no ser generalizables al grueso de la población con FA. 

Para terminar, en mi opinión, en los pacientes con riesgo intermedio-alto (CHA2DS2-VASc ≥ 2) donde el beneficio de la anticoagulación es claro, los datos de este estudio no tienen ningún impacto para su manejo clínico. Sin embargo, en pacientes de riesgo más bajo, donde el beneficio de la anticoagulación es menos claro, si podría ser de utilidad considerar el tipo de FA como información adicional que pueda ayudar a la hora de decidir la indicación o no del tratamiento anticoagulante.      

Referencia: Referencia: Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW, et al. Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J. 2015 Feb 1;36(5):281-8. [PubMed] [Texto completo]

Autor: Oscar Prada Delgado.