El prasugrel no es superior al clopidogrel en el SCA manejado de forma conservadora: Clínico Trilogy ACS

Sin embargo, su utilidad no había sido evaluada en el SCA manejado de forma conservadora, con tratamiento médico, y sin revascularización.

En el Congreso Europeo de Cardiología se han comunicado los resultados del estudio TRILOGY ACS (1), un ensayo clínico que ha analizado precisamente el papel del prasugrel frente a clopidogrel en este ámbito.           Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble-ciego y multicéntrico en el que se aleatorizaron un total de 9326 pacientes con SCA sin elevación del ST (SCASEST) en los 10 primeros días tras dicho evento a recibir prasugrel o clopidogrel. Los criterios de inclusión fueron el infarto de miocardio sin elevación del ST (elevación de marcadores de daño miocárdico) y  la angina inestable (con descenso del ST de 1 mm), necesitando cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Edad> 60 años, diabetes, infarto de miocardio previo o revascularización percutánea o quirúrgica previa. Se excluyeron los pacientes con historia de AIT/ictus, revascularización en los 30 días previos, insuficiencia renal en diálisis y tratamiento anticoagulante oral.

En cuanto al tratamiento en estudio, debemos destacar el régimen de administración recomendado.  Si los pacientes se aleatorizaban en las primeras 72 horas, se aconsejaba administrar una dosis de carga de prasugrel de 30 mg o de 300 mg de clopidogrel, seguidos de una dosis de mantenimiento (75 mg. diarios de clopidogrel; 10 mg diarios de prasugrel en los menos de 75 años y 5 mg diarios en los mayores de 75 años). En cambio, si se randomizaban después, se requería la administración previa de clopidogrel y se continuaba directamente con la dosis de mantenimiento en ambos casos, sin necesidad de dosis de carga.

El objetivo principal de eficacia del estudio fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus a 30 meses en los pacientes menores de 75 años. No hubo diferencias significativas entre prasugrel y clopidogrel en cuanto a dicho objetivo (10.1% vs. 13.9%, HR 0.91 IC95% 0.79-1.05, p=0.21) ni en cuanto a sus componentes individuales. En la población total, tampoco hubo diferencias entre ambos fármacos para dicho evento combinado (13.3% vs. 13.9%, HR 0.96, IC95% 0.86-1.07, p=0.45) ni tampoco para sus componentes individuales.

En un análisis pre-especificado, el prasugrel redujo discretamente la incidencia de eventos isquémicos recurrentes frente a clopidogrel en los pacientes menores de 75 años (HR 0.85, IC95% 0.72-1.00, p=0.04).

Un hallazgo controvertido, a la vez que inesperado, fue la divergencia del efecto de los tratamientos a estudio a partir de los 12 meses, de tal manera que las curvas de Kaplan-Meier para los eventos se separaban a favor de prasugrel a partir del 1º año de tratamiento. No se ofrece una explicación para dicho hallazgo; de hecho, a  priori el riesgo de eventos isquémicos en pacientes con SCA que no han sido revascularizados en buena lógica debería ser constante, lineal, desde el evento índice, con lo que lo esperable sería una divergencia más precoz entre ambos fármacos.

En cuanto la seguridad, tampoco se demostraron diferencias significativas en el riesgo de sangrado moderado, severo o amenazante para la vida según criterios GUSTO ni para el sangrado mayor definido según criterios TIMI, ni en la población total ni en los pacientes menores de 75 años. En este grupo de pacientes, el prasugrel incrementó levemente el riesgo de sangrado mayor o menor definido por criterios TIMI (1.9% vs. 1.3%, HR 1.54, IC95% 1.06-2.23, p=0.02). Tampoco hubo diferencias entre ambos fármacos en cuanto a la incidencia de neoplasias ni de eventos adversos no hemorrágicos.

Desde mi perspectiva, en los pacientes con SCA en los que opta por un manejo conservador, sin revascularización, el prasugrel no ofrece ninguna ventaja clínicamente relevante con respecto  a clopidogrel.  Por tanto, de esto, y de los resultados del ensayo clínico TRITON, se desprende que la utilidad del prasugrel parece concentrarse fundamentalmente en los pacientes sometidos a revascularización percutánea.

Referencia:

1. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, et al. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. The New England journal of medicine. 2012. Epub 2012/08/28. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:

Dr. Xacobe Flores Ríos. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

Xacobe Flores Ríos. El prasugrel no es superior al clopidogrel en el SCA manejado de forma conservadora: Clínico Trilogy ACS