El estudio de la perfusión miocárdica por tc mejora el rendimiento diagnóstico de la angiografía coronaria por tc para el diagnóstico de enfermedad coronaria o reestenosis en pacientes portadores de Stents

Sin embargo, su realización no se aconseja en pacientes portadores de stents coronarios, sobre todo por los artefactos que producen sus struts. Al margen de avances tecnológicos para mejorar la resolución temporal y espacial de la imagen (por ejemplo uso de 320 detectores), la realización de estudios de perfusión miocárdica podría mejorar el rendimiento diagnóstico de dicha técnica. 

En el presente número de la revista norteamericana The Journal of the American College of Cardiology, se publica el estudio CARS-320, que analiza el papel diagnóstico de los estudios de perfusión miocárdica por TC añadidos a la angiografía no invasiva en pacientes portadores de stents coronarios. En éste, se realizaron dichas pruebas de imagen a un total de 91 pacientes, tratados con anterioridad con una media de 2.5 stents de un tamaño medio de 3 mm, antes de ser sometidos a una angiografía coronaria. En aquellos casos en los que la angiografía se consideraba no diagnóstica, se realizaba un estudio de perfusión  miocárdica con adenosina.
En el análisis realizado por paciente, la exactitud diagnóstica para detectar estenosis coronarias de la realización de estudios combinados fue superior a la de la angiografía coronaria por TC sola (87% vs 71%, p< 0.001). Además, se redujeron significativamente el número de estudios no diagnósticos (0% vs 7%). Los valores de sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivo y negativo se presentan a continuación en la Tabla 1. Es de destacar los valores altos de sensibilidad (superiores al 90% en ambos casos), no así la especificidad, que es moderada en el caso de los estudios combinados. Los resultados en los análisis por stent fueron muy parecidos.

Tabla 1 . Valor diagnóstico adicional de los estudios de perfusión miocárdica para detectar estenosis coronarias (por paciente)

El  área bajo la curva para identificar pacientes que necesitasen revascularización coronaria fue significativamente mejor para los estudios combinados que para la angiografía coronaria por TC sola (AUC 0.82 vs 0.69, p<0.001). Algo similar ocurrió para el área bajo la curva para detectar reestenosis del stent. Por último, en cuanto a los resultados, merece la pena destacar que la dosis de radiación administrada a los pacientes se vio reducida de forma significativa (7.9 mSv frente a 9.5 mSv, p=0.005). 
Por lo tanto, la realización de estudios de perfusión por TC con adenosina mejora el funcionamiento diagnóstico de la angiografía coronaria no invasiva por TC en pacientes portadores de stents coronarios, con lo cual parece una alternativa diagnóstica prometedora en este grupo de pacientes. Resulta lógico, desde una perspectiva más global, una estrategia diagnóstica basada en combinar estudios funcionales y anatómicos, pues parece funcionar mejor que cualquiera de los dos estudios (anatómicos o funcionales) por separado en el diagnóstico de enfermedad coronaria. Si bien ambas son pruebas sensibles, su principal limitación diagnóstica es la moderada especificidad. Como limitación inherente a los estudios de perfusión, debemos resaltar que el empleo sistemático de beta-bloqueantes para la realización del TC podría enmascarar la isquemia miocárdica, sobre todo teniendo en cuenta que se hacen inmediatamente tras la angiografía por TC. Por otra parte, si bien reduce la radiación ionizante, no la elimina y éste sigue siendo un gran inconveniente para su implementación en la práctica clínica habitual. En el caso concreto de los stents coronarios, aquellos de menor tamaño siguen representando un problema para el TC coronario.

BIBLIOGRAFÍA

Rief M, Zimmermann E, Stenzel F, Martus P, Stangl K, Greupner J, Knebel F, Kranz A,  Schlattmann P, Laule M,  Dewey M.  CT Angiography and Myocardial CT Perfusion in Patients with Coronary Stents: Prospective Intraindividual Comparison with Conventional Coronary Angiography. J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.03.088. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos
Servicio de Cardiología
CHU Vigo