Vía Radial: Vía de elección según el grupo de intervencionismo de la sociedad europea

La utilización de esta vía de acceso, introducida hace aproximadamente 20 años ha ido aumentando progresivamente, adoptándose como vía de elección en muchos laboratorios de hemodinámica, y ha sido objeto de numerosos cursos monográficos y talleres de trabajo respondiendo al creciente interés por esta vía de acceso.

La vía radial ofrece una serie de ventajas inherentes en comparación con la vía femoral como permitir una deambulación más rápida, una mayor comodidad postprocedimiento para el paciente, pero además, la evidencia disponible comparando ambas vías de acceso, muestra que la vía radial conlleva menos complicaciones en el sitio de punción, y, en el contexto del Sindrome Coronario Agudo Con Elevación de ST (SCACEST) demostró beneficio en términos de mortalidad; estos beneficios son más evidentes en centros con alto volumen de procedimientos vía radial. Sin embargo, a pesar de estas ventajas significativas de la vía radial, todavía su empleo varía ampliamente entre los diferentes laboratorios.

La Asociacion Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas (EAPCI) ha publicado un documento de consenso1 sobre el empleo de esta vía, recogiendo la evidencia disponible hasta el momento, con la intención de definir su rol en la práctica intervencionista contemporánea, reflejar las ventajas que conlleva, definir las indicaciones de su empleo y las necesidades para iniciar un programa de abordaje radial.
En el documento se hace referencia a la factibilidad de realizar los procedimientos vía radial, tanto en procedimientos en pacientes estables como inestables, con una tasa de cambio de vía inferior al 1,5% reportada en los registros contemporáneos, debido a las mejoras técnicas y del material disponible.

Respecto al sangrado, en este documento se señala la reducción en los sangrados mayores relacionados con el acceso vascular empleando la vía radial, como se demuestra en el ensayo clínico RIVAL (OR 0,51; 95% IC0,33-0,79), esta reducción en los sangrados es especialmente importantes en aquellos pacientes de alto riesgo donde es necesario emplear un tratamiento antitrombótico agresivo. También es importante en subgrupos con mayor riesgo de sangrado, como las mujeres y los ancianos, subgrupos en los cuales también la vía radial parece disminuir el riesgo de sangrado.

En cuanto a la efectividad de los procedimientos vía radial, el consenso establece que, cuando se emplea la via radial por operadores entrenados conlleva beneficios clínicos incluida mejor supervivencia, fundamentalmente a expensas de reducir los sangrados relacionados con el acceso vascular en los pacientes con SCACEST.  Esto lo fundamentan los autores en los resultados del estudio RIFLE, que incluyó 1001 pacientes con SCACEST y que mostró una reducción en la incidencia de eventos con la vía radial incluida menor mortalidad cardiaca (5,2% versus 9,2% con la via femoral,  p=0,020),resultados concordantes con un metaanalisis de los pacientes con SCACEST de estudios randomizados incluidos los ensayos recientes RIFLE y RIVAL, que muestra menor mortalidad con la vía radial (OR 0,56; IC  95% 0,40-0,76). En el registro obligatorio sueco SCAAR, la mortalidad ajustada a un año fue menor con la vía radial en comparación con la vía femoral (OR 0,78, IC 95% 0,64-0,96; p= 0,018).

Especial mención merece la adquisición de la experiencia necesaria para obtener todas las ventajas de la via radial. El consenso refleja la conveniencia de realizar más del 50% de los procedimientos vía radial, y establece un minimo de 80 procedimientos/año por operador, incluyendo diagnósticos y terapéuticos, tras pasar la curva de aprendizaje.  La experiencia del operador tiene relevancia no solo en el éxito del procedimiento sino también en el tiempo de procedimiento y en el tiempo de fluoroscopia, que son dos de los aspectos que se argumentan como desventajas del acceso radial. En un subestudio del ensayo RIVAl, se aprecia que la diferencia en la dosis de radiación solamente fue manifiesta en los centros con volumen radial más bajo.

Otras ventajas adicionales del empleo de esta vía recogidas en el consenso, siempre que no haya complicaciones periprocedimiento, y siempre que sean realizadas por personal experto en esta vía: el alta precoz si no hay complicaciones en las 2-3 primeras horas y la posibilidad de realizar pacientes ambulatorios sin ingreso, con lo que el empleo de esta vía sería potencialmente coste-efectivo.
En cuanto a la selección de los pacientes, todos los pacientes con radial palpable son aptos para el abordaje radial, incluidos aquellos con shock cardiogenico. Se recogen algunas contraindicaciones como pacientes con fenómeno de Raynaud, linfedema, presencia de fistula AV para diálisis, y desproporción entre el tamaño de la arteria radial y el tamaño del introductor necesario para la intervención. Con los materiales disponibles en el momento actual, se pueden realizar vía radial la mayor parte de los procedimientos intervencionistas, incluyendo los más complejos.

Mencionan los autores, no obstante, la necesidad de mantener un adecuado entrenamiento en la vía femoral ya que puede ser necesario emplear esta vía como rescate. En la última parte del documento, se comentan y detallan aspectos técnicos y metodológicos de cómo afrontar un programa de procedimientos vía radial.

En definitiva, este documento de consenso de la EAPCI plasma y argumenta a favor de la vía radial como la vía de elección por defecto para el intervencionismo coronario, a la luz de toda la evidencia disponible hasta el momento actual. Los datos apuntan a que tiene impacto en  la mortalidad, sobre todo en los pacientes de mayor riesgo, y, en mi opinión, debería ser tenido en cuenta por aquellos laboratorios en los que todavía no está implementado este acceso de forma rutinaria, ya que, como se ha expuesto previamente, los beneficios son más evidentes cuanto mayor es el volumen y la experiencia del centro y del operador.

1.- Hamon M, Pristipino C, Di Mario C, et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and working groups on acute cardiac care and thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention 2013. [Pub Med]

AUTOR: Dr Pablo Piñón. Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario de la Coruña.