| DIG. N Engl J Med 1997;336:525-33 | |
|---|---|
| Propósito | La digoxina es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, si bien se desconocía su eficacia y seguridad a largo plazo en este tipo de pacientes. Algunos estudios habían demostrado que la retirada de la digoxina a pacientes con insuficiencia cardíaca empeoraba su situación funcional, su capacidad de ejercicio y la fracción de eyección. Se diseñó este estudio para evaluar el efecto en la mortalidad y necesidad de hospitalización del empleo de digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal. |
| Tipo | Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado, multicéntrico (302 centros en Canada y USA). |
| Población | Pacientes con insuficiencia cardíaca y FE< 45% y en ritmo sinusal. Se realizó un estudio auxiliar con pacientes con FE > 45%. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se realizó en base a sintomatología clínica actual ó previa (limitación de la actividad, fatiga, disnea ó ortopnea), signos en la exploración física (edema, elevación de la presión venosa yugular, 3º tono) ó aparición en la radiografía de tórax de datos sugestivos de congestión pulmonar. La FEVI se determinó por angiografia, ventriculografía isotópica, ó ecocardiografía 2D. Los pacientes eran candidatos a participar en el estudio independientemente de que estuvieran previamente tratados con digoxina. |
| Tratamiento común | Diuréticos e IECAS. Los pacientes que estaban tomando digoxina se randomizaban igualmente. Si precisaban otras medicaciones por descompensación se permitió el empleo de otros fármacos para esa situación clínica. |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Digoxina: dosis inicial según edad, peso, sexo y función renal, permitiéndose modificaciones en la dosis según la presencia de otros factores como dosis revia de digoxina,empleo de otras medicaciones que alteran la farmacocinética de la digoxina. Grupo 2: Placebo. |
| Objetivo primario | Mortalidad. En el estudio auxiliar de pacientes con FE > 45% el objetivo primario fue la combinación de mortalidad y progresión de IC. |
| Objetivo secundario | Mortalidad cardiovascular, muerte por insuficiencia cardíaca (IC), hospitalización por ICC, hospitalización por otras causas. |
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento medio de 37 meses. (RANGO 28-58 MESES). |
| Grupos | 1)PLACEBO | 2) DIGOXINA | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | |
| Isquémica | 70% | 71% | NS | ||
| Idiopática | 14% | 16% | NS | ||
| Hipertensiva | 9% | 8% | NS | ||
| Otros | 6% | 5% | NS | ||
| Isquémica | 70% | 71% | NS | ||
| Idiopática | 14% | 16% | NS | ||
| Hipertensiva | 9% | 8% | NS | ||
| Otros | 6% | 5% | NS | ||
| n | 3403 | 3397 | |||
| Isquémica | 70% | 71% | NS | ||
| Idiopática | 14% | 16% | NS | ||
| Hipertensiva | 9% | 8% | NS | ||
| Otros | 6% | 5% | NS | ||
| Media (DS) | Media (DS) | ||||
| Edad (años) | 63,5 | 63,4 | NS | ||
| FEVI (%) | 28,4 | 28,6 | NS | ||
| mediana | mediana | ||||
| Duración de la IC (meses) | 16 | 17 | NS | ||
| Mujeres | 23% | 22% | NS | ||
| No caucasicos | 15% | 14% | NS | ||
| >70 años | 27% | 27% | NS | ||
| Indice cardiotorácico >0,55 | 34% | 35% | NS | ||
| NYHA I | 13% | 14% | NS | ||
| NYHA II | 55% | 53% | NS | ||
| NYHA III | 31% | 31% | NS | ||
| NYHA IV | 2% | 2% | NS | ||
| IAM previo | 65% | 65% | NS | ||
| Angina actualmente | 26% | 27% | NS | ||
| DM | 29% | 28% | NS | ||
| HTA | 46% | 45% | NS | ||
| Uso previo de Digital | 45% | 44% | NS | ||
| Diuréticos | 82% | 81% | NS | ||
| IECA | 95% | 94% | NS | ||
| Nitratos | 43% | 42% | NS | ||
| Otros vasodilatadores | 2% | 1% | NS | ||
| Dosis diaria de la medicación a estudio | |||||
| 0,125 mg | 17% | 17,5% | NS | ||
| 0,25 mg | 70% | 70,6% | NS | ||
| 0,375 mg | 11% | 10% | NS | ||
| 0,5 mg | 1% | 1% | NS | ||
| Etiología de la IC | |||||
| Isquémica | 70% | 71% | NS | ||
| Idiopática | 14% | 16% | NS | ||
| Hipertensiva | 9% | 8% | NS | ||
| Otros | 6% | 5% | NS | ||
| Grupos | 1) PLACEBO | 2) DIGOXINA | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | p | Razón de riesgo | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) |
| Mortalidad global | 1194 | 35% | 1181 | 35% | 0,8 | 0,99 | 0,91-1,07 | 333 | -0,3% |
| Muerte cardiovascular | 1004 | 29,5% | 1016 | 30% | 0,78 | 1,01 | 0,93-1,10 | 247 | 0,4% |
| Progresión de la ICC | 449 | 13,2% | 394 | 12% | 0,06 | 0,88 | 0,77-1,01 | 63 | -1,6% |
| Otras causas cardíacas | 444 | 13,0% | 508 | 15% | 0,04 | 1,14 | 1,01-1,30 | 52 | 1,9% |
| Otras causas vasculares | 45 | 1,3% | 50 | 1% | NS | 1,11 | 0,74-1,66 | 669 | 0,1% |
| Desconocida | 66 | 1,9% | 64 | 2% | NS | 0,97 | 0,69-1,37 | 1803 | -0,1% |
| No cardiovascular | 190 | 5,6% | 165 | 5% | NS | 0,87 | 0,71-1,07 | 138 | -0,7% |
| Causas de hospitalización | |||||||||
| Cardiovascular (CV) | 1850 | 54,4% | 1694 | 50% | <0,001 | 0,87 | 0.,81-0,93 | 22 | -4,5% |
| Hospitalizaciones por ICC | 1180 | 34,7% | 910 | 27% | <0,001 | 0,72 | 0,66-0,79 | 13 | -7,9% |
| Arritmias supraventriculares | 152 | 4,5% | 133 | 4% | NS | 0,87 | 0,69-1,10 | 181 | -0,6% |
| TV ó parada cardíaca | 145 | 4,3% | 142 | 4% | NS | 0,98 | 0,78-1,24 | 1238 | -0,1% |
| BAV, Bradiarritmia | 9 | 0,3% | 14 | 0,41% | NS | 1,56 | 0,68-3,61 | 677 | 0,1% |
| Sospecha intoxicación digitálica | 31 | 0,9% | 67 | 1,97% | <0,001 | 2,17 | 1,42-3,32 | 94 | 1,1% |
| Infarto de miocardio | 201 | 5,9% | 195 | 5,74% | NS | 0,97 | 0,79-1,18 | 602 | -0,2% |
| Angina inestable | 398 | 11,7% | 399 | 11,75% | NS | 1,01 | 0,87-1,16 | 1996 | 0,1% |
| Ictus | 164 | 4,8% | 157 | 4,62% | NS | 0,95 | 0,77-1,19 | 506 | -0,2% |
| Revascularización coronaria | 71 | 2,1% | 83 | 2,44% | NS | 1,17 | 0,85-1,61 | 280 | 0,4% |
| Trasplante cardíaco | 16 | 0,5% | 25 | 0,74% | NS | 1,57 | 0,84-2,94 | 376 | 0,3% |
| Otras causas cardiovasculares | 381 | 11,2% | 452 | 13,31% | NS | 1,20 | 1,05-1,38 | 47 | 2,1% |
| Infección respiratoria | 252 | 7,4% | 238 | 7,01% | NS | 0,94 | 0,79-1,12 | 251 | -0,4% |
| Otras causas no CV | 1079 | 31,7% | 1126 | 33,15% | NS | 1,06 | 0,98-1,15 | 69 | 1,4% |
| Causas no especificadas | 18 | 0,5% | 20 | 0,59% | NS | 1,11 | 0,59-2,10 | 1672 | 0,1% |
| Nº de pacientes hospitalizados | 2282 | 67,1% | 2184 | 64,29% | 0,006 | 0,92 | 0,87-0,98 | 36 | -2,8% |
| Nº de hospitalizaciones | 6777 | 6356 | 0,01 | ||||||
| Nº de hospitalizaciones CV | 4570 | 4106 | <0,001 | ||||||
| Muerte/hospitalización por IC | 1291 | 37,9% | 1041 | 30,64% | <0,001 | 0,75 | 0,69-0,82 | 14 | -7,3% |
| ANÁLISIS POR SUBGRUPOS DE MORTALIDAD / HOSPITALIZACIÓN POR PROGRESIÓN DE LA IC | |||||||||
| FE: 0,25 – 0,45 n= 2270 | 735 | 32,3% | 613 | 27% | <0,05 | 0,80 | 0,72-0,89 | 19 | -5,3% |
| FE< 0,25 | 556 | 49,2% | 428 | 38% | <0,05 | 0,68 | 0,60-0,77 | 9 | -11,2% |
| Uso previo de Digoxina | 688 | 45,3% | 550 | 37% | <0,05 | 0,74 | 0,66-0,83 | 12 | -8,6% |
| No previo uso de Digoxina | 603 | 32,0% | 491 | 26% | <0,05 | 0,77 | 0,68-0,86 | 16 | -6,2% |
| Etiología isquémica de la IC | 873 | 36,4% | 731 | 30% | <0,05 | 0,79 | 0,72-0,88 | 17 | -6,0% |
| No isquémica | 413 | 41,5% | 306 | 31% | <0,05 | 0,67 | 0,58-0,77 | 10 | -10,3% |
| Índice cardiotorácico< 55 | 724 | 32,4% | 600 | 27% | <0,05 | 0,79 | 0,71-0,88 | 19 | -5,4% |
| Índice cardiotorácico> 55 | 567 | 48,5% | 441 | 38% | <0,05 | 0,69 | 0,61-0,78 | 9 | -11,0% |
| NYHA I o II | 739 | 32,2% | 601 | 26% | <0,05 | 0,78 | 0,70-0,87 | 17 | -5,8% |
| NYHA III o IV | 552 | 50,0% | 438 | 39% | <0,05 | 0,70 | 0,61-0,79 | 9 | -10,8% |
| Estudio auxiliar en pacientes con FE> 45% | |||||||||
| Población total | 496 | 492 | |||||||
| Mortalidad | 116 | 23,4% | 115 | 23% | NS | 0,99 | 0,76-1,28 | 7626 | |
| Muerte/hospitalización por IC | NS | 0,82 | 0,63-1,07 | ||||||
Discusión
En este estudio se observó que la digoxina no tenía efecto sobre la mortalidad global cuando se añade a los diuréticos y a los IECAS para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con disfunción sistólica. Se observó que había menos muertes debidas a empeoramiento y progresión de la insuficiencia cardíaca, aunque sin alcanzar un resultado significativo. Este resultado difiere del obtenido con otros inotrópicos no glucósidos, beta-agonistas, milrinona…, que producen un aumento de la mortalidad. La necesidad de hospitalización, especialmente por empeoramiento y progresión de la IC, fue menor en el grupo tratado con digoxina. La combinación de mortalidad por progresión de la IC y la hospitalización por esta causa se reduce marcadamente en el grupo de la digoxina. Este efecto se observa en todos los subgrupos, pero es mas marcado en los grupos de mayor riesgo.
En resumen, el tratamiento con digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica, tratados con diuréticos e inhibidores de la ECA, disminuye el número de hospitalizaciones pero no mejora la supervivencia.
Dr. Pablo Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 16/03/2003
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