DAI como prevención primaria: De los Ensayos Clínicos a la Práctica Clínica

Determinar si los datos obtenidos en los ECA que evalúan la terapia DAI como prevención primaria de muerte súbita (MS) se reproducen en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) en la PCH es necesario, no sólo por el coste que esta terapia conlleva, sino también por las complicaciones potenciales asociadas al procedimiento y dispositivo. 
Para determinar si existen diferencias en cuanto a supervivencia entre los pacientes de la PCH y los ECA los autores del presente artículo compararon: 
a) Pacientes de ECA que evalúan la terapia DAI como prevención primaria de MS en este contexto: MADIT-II (n=742 pacientes)  y SCD-HeFT (n = 829 pacientes).
b) Pacientes de la PCH : pacientes incluidos en el Registro NCDR –National Cardiovascular Data Registry ICD– entre enero 2006 y diciembre de 2007 con historia de IAM previo de > 40 días de evolución  y FEVI ≤ 30% (n = 28.608 pacientes MADIT-II-like) y/o clase funcional NYHA II o III con FEVI ≤35% (n = 53.351 pacientes SCD-HeFT-like). 
También se estableció una comparación entre los pacientes candidatos a terapia DAI de la PHC y la rama asignada a terapia médica/rama placebo en ambos ECA (n= 490 MADIT-II y n= 847 SCD-HeFT), así como un análisis de supervivencia en pacientes con edad > 65 años. 
Respecto a las características basales, tanto los pacientes MADIT-II-like como los SCD-HeFT-like eran significativamente más añosos y presentaban más comorbilidades respecto a los pacientes incluidos en los ECA. En cuanto a la terapia médica neurohormonal, los pacientes incluidos en el Registro- NCDR recibían significativamente más betabloqueantes (87%) y menos IECAs/ARAII (79%) que los pacientes incluidos en el ensayo MADIT-II (62% BB, 89% IECA/ARAII) y SCD-HeFT (69% BB, 96% IECA/ARAII). Se establecieron grupos comparables mediante un propensity score.
Tal y como se muestra en la Figura 1 y 2, los pacientes MADIT-II-like y SCD-HeFT-like presentaron una supervivencia comparable a los pacientes randomizados a recibir terapia DAI en dichos ECA (Riesgo de mortalidad a los 2 años MADIT-II-like ajustado vs MADIT-II: 13,9% vs 15,6%, HR 1,06, 95% IC 0,85-1,31, p=0,62; Riesgo de mortalidad a los 3 años SCD-HeFT-like ajustado vs SCD-HeFT: 17,3% vs 17,4%, HR 1,16, 95% IC 0,97-1,38, p=0,11).  También se observó que los pacientes del Registro-NCDR presentaron una supervivencia significativamente superior a los pacientes randomizados a terapia médica en dichos ECA a lo largo del seguimiento.  Además, estos resultados se mantuvieron al limitar los análisis a los pacientes con edad superior a 65 años. 

Con las limitaciones del presente estudio (diferencias en características basales de grupos de comparación, resultados no aplicables a pacientes del Registro excluidos del análisis, exclusión de pacientes candidatos a TRC-DAI, etc.) es importante constatar que no existen diferencias significativas en cuanto a supervivencia entre pacientes que reciben un DAI como prevención primaria en un ECA y en la PCH. 
Referencia: Al-Khatib SM, Hellkamp A, Bardy GH, Hammill S, Hall WJ, Mark DB et al. Survival of patients receiving a primary prevention implantable cardioverter-defibrillator in clinical practice vs clinical trials. JAMA 2013;309:55-62 [Pub Med] [Texto Completo]
Autoras: Raquel Marzoa y Marisa Crespo