Crush vs Culotte en el tronco coronario izquierdo no protegido

En la actualidad, la revascularización percutánea se considera una alternativa razonable cuando se trata de lesiones en su ostium o en su porción central y en enfermos de bajo riesgo. Sin embargo, la afectación de su porción distal y de la bifurcación con la descendente anterior y la circumfleja, es uno de los principales puntos débiles de la revascularización percutánea en el TCI, pues es muy exigente desde el punto de vista técnico y habitualmente requiere el uso de técnicas para bifurcaciones con 2 stents. Entre ellas, destacan el double kissing crush (DK) y el culotte (C). Dichas técnicas, ampliamente utilizadas en el tratamiento percutáneo de bifurcaciones, no han sido adecuadamente comparadas en el seno de la enfermedad de TCI distal no protegido.

En el presente congreso del American College of Cardiology, se han presentado los resultados del ensayo clínico DKCRUSH III, siendo publicados de forma simultánea en la revista The Journal of the American College of Cardiology. En este ensayo clínico asiático, un total de 419 pacientes con enfermedad de TCI distal no protegido y bifurcado fueron aleatorizados a recibir tratamiento percutáneo según las técnicas de DK crush (n=210) y Culotte (N=209), empleando para ello stents farmacoactivos (Firebird, Microport Co; Xience V, Abott Vascular).

La incidencia del evento principal a estudio, un combinado de muerte cardíaca, infarto de miocardio y revascularización de vaso tratado a 1 año, fue significativamente inferior en el grupo del DK crush stenting frente al Culotte stenting (6.2% vs. 16.3%, p=0.001), lo cual ocurrió a expensas fundamentalmente de la reducción del riesgo de nuevas revascularizaciones (4.3% vs. 11.0%, p=0.016). La incidencia de restenosis de la rama a los 8 meses fue igualmente inferior en el brazo del DK crush stenting que en el del Culotte stenting (12.6% vs. 6.8%, p=0.037). No hubo en cambio diferencias significativas en cuanto a la trombosis intrastent en el seguimiento a 1 año entre ambas técnicas (0% vs 1%, p=0.248). Estos resultados se resumen en la tabla que se presenta a continuación.

Tabla 1. Resultados clínicos a 12 meses

 Los resultados fueron consistentes en los 3 subgrupos analizados (ángulo de bifurcación ≥70°, puntuación del score NERS ≥20, y SYNTAX score ≥23), siendo inferiores en el grupo del DK crush stenting que en el grupo del Culotte stenting (3.8%, 9.2% y 7.1%, vs. 16.5%, 20.4%, y 18.9%, respectivamente; p < 0.05).

Este estudio no compara la aplicación sistemática de una estrategia de un solo stent con la estrategia técnica de doble stent en la revascularización del TCI (la evidencia científica favorece a la primera estrategia). Sin embargo, en aquellos casos en los que las características angiográficas hacen aconsejable el empleo de una técnica de 2 stents (es decir, en  los TCI “auténticamente bifurcados”), el DK crush stenting es claramente mejor que Culotte stenting en la revascularización del TCI distal bifurcado. Esto se produce a expensas de una reducción de la necesidad de nuevas revascularizaciones por la disminución del riesgo de reestenosis de la rama, lo cual parece explicarse por una mejor cobertura del ostium de la rama con el DK crush stenting que conel culotte. En este sentido, me gustaría además destacar la eficacia línica de la revascularización percutánea del TCI distal en el grupo del DK crush stenting, con una incidencia baja de eventos cardiovasculares mayores a 1 año (6.2%), en cierto modo similar a la de la cirugía coronaria. No obstante, obviamente esto debe ser corroborado por un seguimiento a más largo plazo.

REFERENCIA

1. Shao-Liang Chen, Bo Xu, Ya-Ling Han, Imad Sheiban,; Jun-Jie Zhang,; Fei Ye, Tak W. Kwan, Chitprapai Paiboon, Yu-Jie Zhou, Shu-Zheng Lv, George D. Dangas, Ya-Wei Xu, Shang-Yu Wen, Lang Hong, Rui-Yan Zhang, Hai-Chang Wang, Tie-Ming Jiang, Yan Wang, Fang Chen, MD; Zu-Yi Yuan, Wei-Min Li, Martin B. Leon.  Comparison of Double Kissing Crush Versus Culotte Stenting for Unprotected Distal Left Main Bifurcation Lesions. Results From a Multicenter, Randomized, Prospective DKCRUSH-III Study. J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.01.023  [Abstract] [Texto completo]

AUTOR
Dr. Xacobe Flores Ríos
Servicio de Cardiología
CHU Vigo