| COURAGE N Eng J Med 2007; 356: 1503-1516 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) ha sido forma común de manejo inicial para los pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE), a pesar de que las guías promueven un manejo inicial con tratamiento médico intensivo, reducción de los factores de riesgo y modificaciones del estilo de vida (conocido como tratamiento médico óptimo). El ICP reduce la inicidencia de muerte e infarto en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA), pero no se ha comprobado un efecto similar en pacientes con enfermedad coronaria estable, de tal forma que los estudios sólo han mostrado disminución de la frecuencia de angina y la mejoría en la respuesta al ejercicio a corto plazo. Por lo tanto, dado que el ponóstico a largo plazo del ICP en la ECE permanece incierto se ha diseñado este estudio cuyo objetivo es determinar si la ICP asociada al tratamiento médico óptimo reduce la muerte y el infarto en pacientes con ECE comparado con el tratamiento médico óptimo solamente. |
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| Tipo | Es un estudio prospectivo, multicéntrico (16 hospitales canadienses y 34 estadounidenses) y con asignamiento aleatorizado. Aleatorización por bloques con el antecedente de cirugía coronaria como variable estratificadora. | ||||||||
| Población | Pacientes con angina esatable y aquellos en clase IV de la CCS que se estabilizaba con tratamieno médico.Los criterios de entrada incluían la presencia de estenosis de al menos el 70% en al menos una arteria coronaria epicárdica proximal y evidencia objetiva de isquemia miocárdica (cambios sustanciales en la depresión del segmento ST o en la inversión de las ondas T en el electrocardiograma basal o isquemia inducible con ejercicio o con estrés farmacológico) o al menos una estenosis coronaria del 80% y angina clásica sin test provocador de isquemia. | ||||||||
| Exclusiones | Angina en clase IV de la CCS persistente a pesar de tratamiento médico, un test provocador de isquemia marcadamente positivo (depresión de ST significativa o respuesta hipotensiva durante el primer estadio del protocolo de Bruce), insuficiencia cardiaca refractaria o shock cardiogénico, FE<30%, revascularización en los 6 meses previos o anatomía coronaria no adecuada para ICP. | ||||||||
| Definiciones | Exito de ICP: flujo coronario normal y estenosis luminal <50% después de angioplastia con balón y <20% después de implante de stent, evaluado mediante estimación visual antes y después del pocedimiento. Éxito clínico: éxito angiográfico añadido a la ausencia de infarto de miocardio (IAM) intrahospitalario, by-pass de urgencia o muerte. IAM: presentación clínica consistente en SCA y nuevas ondas Q en dos o más derivaciones del ECG o resultado positivo de los marcadores de daño miocárdico. El IAM silnte definido como ondas Q anormales sin clínica también fue incluido en la definición. | ||||||||
| Tratamiento común | Aspirina 81-325 mg/día, Clopidogrel 75 mg/día (si intolerancia a la AAS o asociado a ella si se implantó un stent). Antiisquémicos: metoprolol de acción prolongada, amlodipino, mononitrato de isosorbide (solos o en combinación), Prevención secundaria: Lisinopril o Losartán, tratamiento agresivo para disminuir LDL con sinvastatina sola o en combinación con ezetimibe (con objetivo LDL 60-85 mg/dL) y una vez alcanzado este objetivo intentar elevar HDL por encima de 40 mg/dL y bajar los TG a menos de 150 mg/dL mediante ejercicio, niacina de acción prolongada o fibratos (solos o en combinación). | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Se realizaron 2 grupos de tratamiento: Grupo 1: tratamiento médico óptimo y realización de ICP y Grupo 2: tratamiento médico óptimo solamente. En el grupo 1 se intentó siempre la revascularización de la lesión objetivo y la revascularización completa se realizó cuando se consideró apropiada. |
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| Objetivo primario | Compuesto de muerte de cualquier causa e IAM no fatal. | ||||||||
| Objetivos secundarios | Compuesto de muerte, IAM e ictus, hospitalización por angina inestable con marcadores negativos, costes, calidad de vida (incluida angina) y coste-efectividad. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Mediana de seguimiento 4,6 años. | ||||||||
| Financiación | Veterans Affair Office de Investigación y Desarrollo, Instituto Canadiense de Investigación en Salud, Merck, Pfizer, Bristol-Meyers-Squibb, Fujisawa, Kos Pharmaceutical, Datascope, Astra-Zeneca, Key Pharmaceutical, Sanofi-Aventis, First Horizon y GE Healthcare. | ||||||||
| Grupos | 1) ICP | 2) TRATAMIENTO MÉDICO | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| n | 1149 | 1138 | |||
| Características | |||||
| Demográficas | |||||
| Edad (años) | 61,5±10,1 | 61,8±9,7 | NS | ||
| Sexo | NS | ||||
| Masculino | 979 | 85% | 968 | 85% | |
| Femenino | 169 | 15% | 169 | 15% | |
| Raza o grupo étnico | NS | ||||
| Blanco | 988 | 86% | 975 | 86% | |
| Negro | 57 | 5% | 57 | 5% | |
| Hispano | 68 | 6% | 58 | 5% | |
| Otras | 35 | 3% | 47 | 4% | |
| Clínicas | |||||
| Angina (clase CCS) | NS | ||||
| 0 | 135 | 12% | 148 | 13% | |
| I | 340 | 30% | 341 | 30% | |
| II | 409 | 36% | 425 | 37% | |
| III | 361 | 31% | 221 | 19% | |
| Duración de la angina (meses) | NS | ||||
| Mediana | 5 | 5 | |||
| Rango intercuartíl | 1-15 | 1-15 | |||
| Episodios/semana con el esfuerzo o en reposo en el último mes | NS | ||||
| Mediana | 3 | 3 | |||
| Rango intercuartílico | 1-6 | 1-6 | |||
| Historia | |||||
| Diabetes | 367 | 32% | 399 | 35% | NS |
| HTA | 757 | 66% | 764 | 67% | NS |
| ICC | 57 | 5% | 51 | 4% | NS |
| Enf Cerebrovascular | 100 | 9% | 102 | 9% | NS |
| IAM | 437 | 38% | 439 | 39% | NS |
| ICP previo | 174 | 15% | 185 | 16% | NS |
| By-pass | 124 | 11% | 124 | 11% | NS |
| Grupos | 1) ICP | 2) TRATAMIENTO MÉDICO | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| n | 1149 | 1138 | |||
| Test de isquemia | |||||
| Total | 972 | 85% | 977 | 86% | NS |
| Ergometría | 555 | 57% | 557 | 57% | |
| Duración ergometría (min) | 7±2,7 | 6,9±2,3 | NS | ||
| Estrés farmacológico | 417 | 43% | 424 | 43% | |
| Ecocardiografía | 63 | 6% | 54 | 6% | |
| Imagen nuclear | 685 | 70% | 708 | 72% | NS |
| Defecto reversible único | 154 | 22% | 161 | 23% | 0,09 |
| Defectos reversibles múltiples | 444 | 65% | 483 | 68% | 0,09 |
| Angiográficas | |||||
| Vasos con efermedad | NS | ||||
| 1 | 361 | 31% | 343 | 30% | |
| 2 | 446 | 39% | 439 | 39% | |
| 3 | 341 | 30% | 355 | 31% | |
| Enfermedad en injertos | 77 | 62% | 85 | 69% | NS |
| Enfermedad de DA proximal | 360 | 31% | 417 | 37% | 0,01 |
| Fracción de eyección (%) | 60,8±11,2 | 60,9±10,3 | NS | ||
| ICP | |||||
| No ICP | 46 | 4% | |||
| No cruce de lesión | 27 | 2% | |||
| ICP | 1077 | 94% | |||
| Stent | 1006 | 88% | |||
| DES | 31 | 3% | |||
| Lesiones tratadas | 1688 | ||||
| Éxito ICP por lesión | 1576 | 93% | |||
| Éxito clínico ICP por caso | 958 | 89% | |||
Situación clínica, factores de riesgo y de estilo de vida y uso de medicación
| Grupos | 1) ICP (n=1149) | 2) TRATAMIENTO MÉDICO (n=1138) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Basal | 1 año | 3 años | 5 años | Basal | 1 año | 3 años | 5 años | |
| Mediana±DE | ||||||||
| Situación clínica | ||||||||
| Nº evaluado | 1148 | 1031 | 820 | 423 | 1137 | 1010 | 824 | 406 |
| Tensión Arterial (mmHg) | ||||||||
| Sistólica | 131± 0,77 | 126 ± 0,64 | 125 ± 0,68 | 124 ± 0,81 | 130 ±0,66 | 124 ±0,73 | 123 ±0,78 | 122± 0,92 |
| Diastólica | 74 ± 0,33 | 72 ± 0,35 | 70 ± 0,52 | 70 ± 0,81 | 74 ±0,33 | 70± 0,43 | 70± 0,52 | 70 ±0,65 |
| Colesterol (mg/dL) | ||||||||
| Total | 172± 1,37 | 156 ±1,17 | 148 ±1,13 | 143± 1,74 | 177± 1,41 | 150± 1,10 | 145± 1,30 | 140 ±1,64 |
| HDL | 39± 0,39 | 42 ±0,39 | 43 ±0,47 | 41± 0,67 | 39± 0,37 | 41± 0,42 | 42± 0,42 | 41± 0,75 |
| LDL | 100± 1,17 | 84± 0,97 | 76± 0,85 | 71± 1,33 | 102± 1,22 | 81± 0,86 | 74± 0,92 | 72± 1,21 |
| TG | 143± 2,96 | 129± 2,74 | 124± 2,79 | 123± 4,13 | 149 ±3,03 | 133± 2,9 | 126± 2,84 | 131± 4,70 |
| BMI | 28,7± 0,18 | 28,5± 0,19 | 29,0± 0,21 | 29± 0,34 | 28,9± 0,17 | 29± 0,19 | 29,3± 0,21 | 29,5± 0,31 |
| Libre de angina-n (%) | 135 (12) | 680(66) | 602(72) | 316(74) | 148(13) | 595(58) | 558(67) | 296(72) |
| Factores de riesgo y estilo de vida | ||||||||
| Fumador actual-n(%) | 260(23) | 206(20) | 156(19) | 74(17) | 259(23) | 206(20) | 160(19) | 80(20) |
| Dieta AHA step 2-n(%) | 626(55) | 803(78) | 631(77) | 326(77) | 613(54) | 800(79) | 660(80) | 312(77) |
| Actividad moderada-n(%) | 290(25) | 473(46) | 351(42) | 179(42) | 279(25) | 433(43) | 330(40) | 146(36) |
| HbA1C | ||||||||
| Nº evaluado | 319 | 239 | 197 | 97 | 336 | 286 | 233 | 123 |
| Nivel-% | 69 ±0,1 | 7,1± 0,1 | 7,1± 0,1 | 7,1± 0,1 | 7,1± 0,1 | 7,0± 0,1 | 7,1± 0,1 | 7,1± 0,1 |
| Medicación | ||||||||
| Nº evaluado | 1147 | 1044 | 837 | 428 | 1138 | 1028 | 838 | 417 |
| IECA-n(%) | 669(58) | 668(64) | 536(64) | 284(66) | 680(60) | 633(62) | 522(62) | 260(62) |
| ARA II-n(%) | 48(4) | 93(9) | 104(12) | 49(11) | 54(5) | 99(10) | 108(13) | 67(16) |
| Estatinas-n(%) | 992(86) | 972(93) | 780(93) | 398(93) | 1014(89) | 972(95) | 769(92) | 386(93) |
| Otros hipolipemiantes-n(%) | 89(8) | 236(23) | 324(39) | 211(49) | 94(8) | 253(25) | 321(38) | 224(54) |
| AAS-n(%) | 1097(96) | 995(95) | 792(95) | 408(95) | 1077(95) | 977(95) | 796(95) | 391(94) |
| BB-n(%) | 975(85) | 887(85) | 705(84) | 363(85) | 1008(89) | 916(89) | 724(86) | 357(86) |
| Bloqueadores canales Ca-n(%) | 459(40) | 415(40) | 360(43) | 180(42) | 488(43) | 501(49) | 418(50) | 217(52) |
| Nitratos-n(%) | 714(62) | 553(53) | 396(47) | 173(40) | 825(72) | 690(67) | 511(61) | 237(57) |
Objetivo Primario y Secundarios
| Grupos | 1) ICP | 2) TRATAMIENTO MÉDICO | Frecuencia acumulada a 4,6 años (%) |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Número de eventos | % | Número de eventos |
% | Hazard Ratio (95% CI) |
p | ICP | Tratamiento médico |
NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | |
| Muerte e IAM no fatal | 211 | 18,4% | 202 | 17,8% | 1,05 (0,87-1,27) | 0,62 | 19 | 18,5 | 163 | 0,6% | 1,03 | 3,5% |
| Muerte | 68 | 5,9% | 74 | 6,5% | ||||||||
| IAM periprocedimiento | 35 | 3,0% | 9 | 0,8% | ||||||||
| Muerte, IAM e ictus | 222 | 19,3% | 213 | 18,7% | 1,05 (0,87-1,27) | 0,62 | 20 | 19,5 | 166 | 0,6% | 1,03 | 3,2% |
| Hospitalización por SCA | 135 | 11,7% | 125 | 11,0% | 1,07 (0,84-1,37) | 0,56 | 12,4 | 11,8 | 131 | 0,8% | 1,07 | 7,0% |
| Muerte | 85 | 7,4% | 95 | 8,3% | 0,87 (0,65-1,16) | 0,38 | 7,6 | 8,3 | 105 | -1,0% | 0,89 | -11,4% |
| Cardiaca | 23 | 2,0% | 25 | 2,2% | ||||||||
| Otra | 45 | 3,9% | 51 | 4,5% | ||||||||
| Desconocida | 17 | 1,5% | 19 | 1,7% | ||||||||
| IAM no fatal total | 143 | 12,4% | 128 | 11,2% | 1,13 (0,89-1,43) | 0,33 | 13,2 | 12,3 | 83 | 1,2% | 1,11 | 10,6% |
| IAM periprocedimiento | 35 | 3,0% | 9 | 0,8% | ||||||||
| IAM espontáneo | 108 | 9,4% | 119 | 10,5% | ||||||||
| Muerte, IAM y SCA | 294 | 25,6% | 288 | 25,3% | 1,05 (0,90-1,24) | 0,52 | 27,6 | 27 | 357 | 0,3% | 1,01 | 1,1% |
| Ictus | 22 | 1,9% | 14 | 1,2% | 1,56 (0,80-3,04) | 0,19 | 2,1 | 1,8 | 146 | 0,7% | 1,56 | 55,6% |
| Revascularización (ICP o by-pass) | 228 | 19,8% | 348 | 30,6% | 0,60 (0,51-0,71) | <0,001 | 21,1 | 32,6 | 9 | -10,7% | 0,65 | -35,1% |
Discusión
Como una estrategia inicial de manejo en la ECE, el ICP añadido al tratamiento médico óptimo no redujo el objetivo primario del estudio, un compuesto de muerte de cualquier causa o IAM no fatal ,comparado con el tratamiento médico óptimo solo,durante un seguimiento de 2,5 a 7 años, a pesar de una elevada prevalencia basal de enfermedades coexistentes, evidencia objetiva de isquemia y enfermedad coronaria extensa vista en la angiografía. Estos resultados pueden ser explicados en parte por las diferencias en la morfología de las placas ateroscleróticas y el remodelado vascular asociado con los SCA en comparación con la ECE. Las placas de la ECE se caracterizan por un mayor componente fibroso y mayor tendencia a obstruir la luz arterial generando isquemia, síntomas anginosos y siendo más fácilmente visibles en la angiografía pero con poca probabilidad causantes de un SCA.
El grado de mejoría de la angina fue mayor en el grupo de ICP pero se observó una mejoría importante también en el grupo de tratamiento médico.
Estos hallazgos son paralelos a los mostrados por recientes estudios y concordantes con un metaanálisis de todos los estudios previos en los que se comparaba el tratamiento médico con el ICP y en el que se pone de manifiesto que el ICP no reduce los eventos cardiovasculares mayores.
La elevada proporción de varones (85%) así como la falta de diversidad étnica constituyen limitaciones a este estudio.
También destaca en este estudio la escasa utilización de Stents liberadores de fármacos (SLF) aunque los datos de los que se dispone hasta la fecha no muestran beneficio con respecto a la reducción de muerte o infarto en los pacientes con ECE que reciben un SLF en comparación con un stent convencional.
Este estudio refuerza la práctica recogida en las guías de práctica clínica en las que se propone que el ICP puede ser retrasado de forma segura en pacientes con ECE, incluso con enfermedad extensa, multivaso y con isquemia inducible con la introducción de un tratamiento médico intensivo y multifactorial, puesto que el ICP no reduce las tasas de muerte, infarto u hospitalización por SCA en este escenario.
Dr. Rodrigo Estévez Loureiro
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 30/04/2007
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