| Val-HeFT. N Eng J Med 2001; 345: 1667-1675 | |
|---|---|
| Propósito | Valorar si Valsartán, un bloqueador de los receptores de la angiotensina podría reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y que ya estaban bien tratados según su médico. |
| Tipo | Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial. Doble ciego. Los pacientes fueron estratificados por el tratamiento con betabloqueantes antes de la aleatorización. |
| Población | Pacientes mayores de 18 años con clínica de insuficiencia cardíaca estable en clase II, III o IV de la NYHA, durante al menos 3 meses anteriores a la fase de selección, sin cambios en el tratamiento en al menos las 2 semanas previas a la inclusión. Los pacientes debían presentar una disfunción sistólica con una FEVI menor del 40% y dilatación del ventrículo izquierdo con un diámetro telediastólico, medido ecocardiograficamente en el eje corto, de 2,9 cm/m2 de superficie corporal. |
| Exclusiones | Enfermedad valvular primaria, IM reciente, Enfermedad arterial coronaria inestable, pacientes en espera de transplante. |
| Definiciones | IAM: Al menos 2 criterios: dolor toracico tipico, cambios electrocardiograficos tipicos, elevacion enzimatica: CPK>250 U/L y/o GOT> 50 U/L de probable origen cardíaco. ACV: demostrado mediante TAC. Episodio de sangrado mayor: sangrado cerebral no fatal, necesidad de intervencion quirurgica o transfusion. |
| Tratamiento común | Tratamiento de la insuficiencia cardíaca considerado óptimo por el médico del paciente y que incluía IECA, BB, digoxina y diuréticos |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Valsartán a dosis inicial de 40 mg/12h que se duplicó cada 2 semanas hasta alcanzar 160 mg/12h. Grupo 2: Placebo con un ajuste similar. Los criterios para incrementar la dosis fueron: presión arterial sistólica de 90 mmHg o mayor tomada con el paciente de pie, ausencia de hipotensión sintomática, creatinina sérica menor de 2 mg/dl o no mayor del 50 % de la concentración basal. |
| Evento primario | Mortalidad y objetivo combinado morbimortalidad (muerte, PCR reanimada, hospitalización por insuficiencia cardíaca, o administración de medicación inotrópica o vasodilatadores IV durante 4 o más horas sin hospitalización). Objetivos secundarios: cambios en la FEVI, en la clase funcional NYHA, en la puntuación en el test de calidad de vida (cuestionario Minnesota Living with Heart Failure) o en los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca. |
| Analisis | Por intencion de tratar. Seguimiento medio de 23 meses (rango: 0-38 meses). |
| Grupos | 1) VALSARTÁN | 2) PLACEBO | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 2511 | 2499 | ||
| Características basales | ||||
| media (ds) | media (ds) | |||
| Edad (años) | 62,4 (11,1) | 63,0 (11,0) | ||
| FE (%) | 26,6 (7,3) | 26,9 (7,0) | ||
| Pr. Arterial sistólica (mmHg) | 123 (84) | 124 (18.6) | ||
| Pr. Arterial diastólica (mmHg) | 76 (10,5) | 76 (10,7) | ||
| Hombres | 2006 | 79,9% | 1999 | 80,0% |
| Raza blanca | 2255 | 89,8% | 2272 | 90,9% |
| Causa de insuficiencia cardíaca | ||||
| Coronariopatía | 1446 | 57,6% | 1419 | 56,8% |
| Idiopática | 781 | 31,1% | 780 | 31,2% |
| HTA | 153 | 6,1% | 182 | 7,3% |
| Otras | 131 | 5,2% | 117 | 4,7% |
| NYHA II | 1559 | 62,1% | 1534 | 61,4% |
| NYHA III | 906 | 36,1% | 907 | 36,3% |
| NYHA IV | 43 | 1,7% | 55 | 2,2% |
| Diabéticos | 650 | 25,9% | 627 | 25,1% |
| Fibrilación auricular | 301 | 12,0% | 305 | 12,2% |
| Diuréticos | 2154 | 85,8% | 2129 | 85,2% |
| Digoxina | 1685 | 67,1% | 1689 | 67,6% |
| BB | 866 | 34,5% | 882 | 35,3% |
| IECA | 2325 | 92,6% | 2319 | 92,8% |
| Espironolactona | 126 | 5,0% | 125 | 5,0% |
| Alcanzada dosis objetivo | 2109 | 84,0% | 2324 | 93,0% |
| Grupos | ||||
| Resultados | ||||
| Resultados | 1) VALSARTÁN | 2) PLACEBO | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – ) |
 |
 (–/) |
|
| 2511 | 2499 | ||||||||
| Muerte por cualquier causa | 495 | 19,7% | 484 | 19,4% | 0,8 | 1,02 | 0,88-1,18 | 301 | 0,3% |
| Muerte Súbita | 262 | 19,7% | 258 | 10,3% | NS | 11 | 9,4% | ||
| Muerte por fallo cardíaco | 118 | 19,7% | 125 | 5,0% | NS | 7 | 14,7% | ||
| Combinación morbimortalidad | 723 | 28,8% | 801 | 32,1% | 0,009 | 0,87 | 0,77-0,97 | 31 | -3,3% |
| Hospitalización por IC | 346 | 13,8% | 455 | 18,2% | <0,001 | 23 | -4,4% | ||
| PCR reanimada | 16 | 0,6% | 26 | 1,0% | 248 | -0,4% | |||
| Tratamiento IV | 5 | 0,2% | 5 | 0,2% | 104583 | 0,0% | |||
| Objetivos secundarios | |||||||||
| Mejoría FE | 4,0% | 3,2% | 0,001 | 125 | 0,8% | ||||
| Mejoría en NYHA | 580 | 23,1% | 517 | 20,7% | <0,001 | 42 | 2,4% | ||
| Empeoramiento en NYHA | 254 | 10,1% | 320 | 12,8% | <0,001 | ||||
| Efectos secundarios | |||||||||
| Mejoría en la calidad de vida | Empeora en el grupo placebo en una media de 1,9 puntos (p=0,005). Un efecto similar se observó en los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca: disnea, edema, fatiga y crepitantes. | ||||||||
| Análisis por subgrupos demográficos: Valsartán consiguió disminuir la incidencia del evento combinado de morbimortalidad en distintos subgrupos de pacientes independientemente de la edad, sexo, coexistencia de enfermedad coronaria o diabetes, severidad de la insuficiencia cardíaca y fracción de eyección. La menor incidencia del evento combinado, respecto a los pacientes tratados con placebo, alcanzó significación estadística en los pacientes menores de 65 años, varones, pacientes sin enfermedad coronaria, pacientes no diabéticos, pacientes con insuficiencia cardíaca de grado III o IV, pacientes con FEVI < 27 % y pacientes con diámetro telediastólico de VI >3,56 cm/m2. | |||||||||
| Análisis por subgrupos farmacológicos: 1.- Pacientes tratados con IECA solo ó Betabloqueantes solo ó sin IECA ni Betabloqueantes: mejoría en la morbimortaIidad (p=0,002, p=0,037 y p=0,03 respectivamente). 2.- Pacientes sin IECA ni Betabloqueantes (n=226): Diminución de la mortalidad (p=0,012). 3.- Pacientes que no recibían IECA (n=366): Disminución significativa de la morbimortalidad (RR: 0,56; IC 95 %: 0,39-0,81) y una tendencia a disminución de la mortalidad (RR: 0,67; 0,42-1,06) 4.- Pacientes tratados con IECA y Betabloqueantes (n=1610): Aumento en la mortalidad (p=0,009) y tendencia al incremento de morbimortalidad (p=0,10) |
|||||||||
| Efectos adversos/interrupción | 249 | 9,9% | 181 | 7,2% | <0,001 | ||||
| Mareo | 1,6% | 0,4% | <0,001 | ||||||
| Hipotensión | 1,3% | 0,8% | 0,124 | ||||||
| Disfunción renal | 1,1% | 0,2% | <0,001 | ||||||
Discusión
El Valsartán disminuye el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, al añadirlo a la terapia clásica. La dosis objetivo es de 160 mg/12 hs. Aunque el análisis de subgrupos debe ser interpretado con cautela, parece reducir la mortalidad en aquellos pacientes que no reciben IECA ni betabloqueante y se observó una tendencia a la disminución de la mortalidad en los pacientes no tratados con un IECA . Sin embargo en los pacientes que recibían IECAS y betabloqueantes se observó un aumento de la mortalidad y se postula que un «bloqueo excesivo» sea perjudicial.
Dra. Miriam Piñeiro Portela
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 21/11/2002
[PubMed]