Predicción del riesgo en mujeres embarazadas con cardiopatías congénitas. Validación de modelos de riesgo.

El embarazo en mujeres con CC se asocia con un aumento del riesgo cardiaco materno (principalmente arritmias, insuficiencia cardiaca y fenómenos tromboembólicos) y fetal (prematuridad, bajo peso y mortalidad) por lo que es importante una correcta valoración del riesgo materno y fetal para así ofrecer un consejo preconcepcional y un manejo durante el embarazo adecuados.

El riesgo de la gestación en mujeres con CC depende principalmente del tipo de cardiopatía, intervenciones previas, presencia  de lesiones residuales y la situación clínica de la paciente. Existen diversas clasificaciones y puntuaciones de riesgo que estiman el riesgo cardiaco materno y riesgo fetal,  siendo los mas conocidos los modelos de riesgo CARPREG y ZAHARA y la clasificación modificada de la OMS. El objetivo del presente estudio fue la valoración prospectiva de la validez de estos tres modelos de riesgo y compararlos entre sí para identificar la mejor estrategia para estimar el riesgo de eventos maternos cardiovasculares y fetales.

El estudio fue realizado por el grupo ZAHARA II. Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyeron 213 gestaciones en 203 mujeres con CC. Se produjeron eventos maternos cardiovasculares en 22 gestaciones (10.3%) y eventos en 81 fetos en 77 gestaciones (37.3%). La tasa de eventos maternos y fetales fue más alta con mayores escalas de riesgo, mayor clase de la OMS y mayor complejidad de la cardiopatía. La mayor área bajo a curva para el riesgo materno fue alcanzada por la clasificación de la OMS (AUC 0.77, p<0.0001). El AUC para la escala de riesgo ZAHARA I fue 0.71 (p<0.001) y para el CARPREG 0.57 (p=0.32). Ningún modelo predijo de forma adecuada los eventos fetales, todos ellos con un AUC ≤ 0.6.

Los autores concluyen que la clasificación de la OMS es el mejor modelo para estimar el riesgo cardiovascular en mujeres embarazadas con CC. Ninguno de los modelos predice de forma adecuada el riesgo fetal en la cohorte estudiada.

La ventaja de la clasificación modificada de la OMS es que integra todos los riesgos cardiovasculares maternos conocidos, incluyendo la cardiopatía de base y otras comorbilidades. Además incluye contraindicaciones para la gestación no incorporados en los predictores de riesgo del CARPREG y ZAHARA, ya que no estaban adecuadamente representados en sus correspondientes estudios. La clasificación de la OMS es el modelo recomendado por las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de cardiopatías en embarazadas.

En la editorial acompañante los autores subrayan que aunque en el estudio la clasificación modificada de la OMS es el mejor modelo de estimación de riesgo, los tres modelos presentan limitaciones importantes a la hora de predecir el riesgo materno y fetal:
-Los resultados del área bajo la curva muestran una capacidad discriminatoria modesta en los 3 modelos, siendo más baja en el modelo CARPREG, que es el más ampliamente utilizado.
-En los modelos de riesgo CARPREG y ZAHARA se observó una sobreestimación del riesgo materno, principalmente en los grupos de pacientes de riesgo moderado y alto.

En  resumen, los modelos de riesgo deberían ser utilizados como una guía orientativa para  la estimación de riesgo a lo que habría que añadir siempre una valoración individualizada, con una estimación del riesgo adaptada a las circunstancias de cada paciente.

Articulo:
Balci A, Sollie-Szarynska KM, van der Bijl AG, Ruys TP, Mulder BJ, Roos-Hesselink JW, van Dijk AP, Wajon EM, Vliegen HW, Drenthen W, Hillege HL, Aarnoudse JG, van Veldhuisen DJ, Pieper PG; ZAHARA-II investigators. Original article: Prospective validation and assessment of cardiovascular and offspring risk models for pregnant women with congenital heart disease. Heart. 2014;100:1373-81 [Pub Med] [Texto completo]

Editorial:
Gerhard-Paul Diller, Anselm Uebing Predicting the risks of pregnancy in congenital heart disease: the importance of external validation. Heart 2014;100:1311-1312 [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Beatriz Bouzas