| CADILLAC. NEJM 2002; 346:957-66 | |||||||||
| Propósito | La angioplastia primaria (ACTPp) consigue mayores tasa de reperfusión, incrementa la supervivencia y reduce la incidencia de reinfarto y ACV, cuando se compara con el tratamiento fibrinolítico en pacientes con IAM. Sus resultados están limitados por la isquemia recurrente, el reinfarto, la reestenosis y la reoclusión del vaso tratado, lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad en los pacientes tratados con ACTPp. La utilización de stent y el tratamiento con inhibidores de los receptores IIb/IIIa plaquetarios podría mejorar los resultados. Este estudio pretende determinar la mejor estrategia de reperfusión en pacientes con IAM. | ||||||||
| Tipo | Estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado con un diseño factorial 2×2. | ||||||||
| Población | Criterios clínicos: Pacientes mayores de 18 años con dolor torácico compatible con IAM, de 30 minutos a 12 horas de duración, acompañado de elevación del segmento ST en 2 o mas derivaciones contiguas o BRI. Pacientes con otras alteraciones en el ECG fueron incluidos si presentaban una estenosis crítica en la angiografía coronaria y alteraciones segmentarias de la motilidad ventricular. Criterios angiográficos: lesión no mas larga de 64 mm en un vaso nativo de 2,5 a 4 mm de diámetro. | ||||||||
| Exclusiones clínicas | Pacientes con shock (TAS menor de 80 mmHg durante 30 minutos o necesidad de tratamiento con aminas o balón de contrapulsación); historia de diátesis hemorrágica o alergia al fármaco en estudio; cirugía mayor en las últimas 6 semanas; hemorragia digestiva o genitourinaria en los últimos 6 meses; ACV en los últimos dos años o presentar una secuela neurológica permanente; historia de leucopenia, neutropenia, disfunción hepática o renal; haber sido tratado con fibrinolíticos; sufrir una enfermedad no cardíaca con una esperanza de vida menor de 12 meses o estar participando en otro estudio. | ||||||||
| Exclusiones angiográficas | Anatomía coronaria que recomendaba un tratamiento quirúrgico o farmacológico; necesidad de angioplastia multivaso; circunstancias anatómicas que reducían la probabilidad de implantar un stent con éxito. De 2681 pt con IAM, 2082 fueron incluidos. Exclusiones: lesión mayor de 64 mm (56 pts), vaso < 2.5 mm o > 4.0 mm (118 pts), estenosis intrastent (36 pts), lesion en injerto de safena (52 pts), tortuosidad excesiva (90 pts), calcificación (64 pts), bifurcada (31 pts), enfermedad de TC u ostium (67 pts), ACTP multivaso (36 pts), tratamiento quirúrgico (221 pts) o médico (139 pts). | ||||||||
| Tratamiento en común | Antes del cateterismo: AAS: 324 mg masticable o 250 mg iv, 500 mg de Ticlopidina o 300 mg de Clopidogrel, bolo de 5000 UI de heparina y betabloqueante iv en ausencia de contraindicaciones. Despues de la ACTP: AAS: 325 mg/dia, betabloqueantes e IECA si no estaban contraindicados. En los pacientes tratados con stent: 250 mg/12 hs o 75 mg/dia de Clopidogrel. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | 1.- ACTP con balón; 2.- ACTP con balón + Abciximab (bolo de 0,25 mg/kg e infusión durante 12 horas a 0,125 mcg/kg/min con máximo de 10 mcg/min); 3.- ACTP con stent; 4.- ACTP con stent + Abciximab. El cruce de los grupos de balón a stent se permitió si persistía al final del procedimiento un estenosis superior al 50 % o si había una disección tipo C o mas severa. El cruce de los grupos sin Abciximab a tratamiento con Abciximab se permitía si se observaba un fenómeno de «no reflow» no resuelto con calcioantagonistas o si había un trombo persistente dentro o adyacente al stent. | ||||||||
| Definiciones | Reinfarto: recurrencia de síntomas de isquemia o cambios electrocardiográficos acompañados de por una elevación de CPK 2 veces el límite normal (con CKMB elevada) o mas del 50 % del valor previo. Se consideró que la revascularización del vaso tratado era debido a isquemia cuando había pruebas de isquemia en la ergometría o angina. ACV discapacitante: deficit neurológico brusco que dura mas de 24 horas y afecta a la capacidad para realizar las actividades diarias o resulta en la muerte. | ||||||||
| Objetivo primario | Combinado de muerte de cualquier causa, reinfarto, revascularización del vaso tratado debido a isquemia, o ACV en los primeros 6 meses. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Se preespecificaron 2 hipótesis: 1) que el stent sin Abciximab era superior a la ACTP con balón sin Abciximab y 2) que el stent sin Abciximab no era inferior a la ACTP con Abciximab, en la prevención del combinado de eventos que formaba el objetivo primario. | ||||||||
| Financiación | Guidant, Lilly y Mallinkrodt | ||||||||
| Grupos | 1) Balón | 2) Balón + Abciximab | 3) Stent | 4) Stent + Abciximab | |||||
| n | 518 | 528 | 512 | 524 | p | ||||
| Caracteristicas clínicas | |||||||||
| Edad (años; mediana (RIQ)) | 59 (50-68) | 60 (51-69) | 60 (51-68) | 59 (51-69) | 0,58 | ||||
| Varones (%) | 71,4% | 74,1% | 72,5% | 74,0% | 0,73 | ||||
| Diabetes Mellitus (%) | 15,3% | 15,7% | 16,2% | 19,3% | 0,30 | ||||
| HTA (%) | 44,8% | 51,7% | 50,2% | 45,6% | 0,07 | ||||
| Hiperlipemia (%) | 35,7% | 40,7% | 37,5% | 37,6% | 0,41 | ||||
| Fumadores (%) | 41,9% | 43,6% | 45,1% | 42,0% | 0,69 | ||||
| IAM previo (%) | 13,9% | 15,9% | 11,9% | 13,0% | 0,28 | ||||
| ACTP previa (%) | 11,8% | 12,3% | 8,8% | 11,8% | 0,24 | ||||
| CABG previo (%) | 2,3% | 2,3% | 1,2% | 1,9% | 0,48 | ||||
| ACV o TIA previo (%) | 4,1% | 2,7% | 2,3% | 2,9% | 0,41 | ||||
| Clase Killip II (%) | 9,9% | 11,1% | 11,4% | 11,2% | 0,58 | ||||
| Elevación ST o BRI (%) | 87,9% | 88,2% | 87,3% | 87,8% | 0,98 | ||||
| IAM sin elevacion ST (%) | 12,1% | 11,8% | 12,7% | 12,2% | 0,98 | ||||
| Tiempo sintomas – hospital (hr, mediana) | 1,8 | 1,6 | 1,9 | 1,8 | 0,12 | ||||
| Tiempo hospital – ACTP (h, mediana) | 2,1 | 2,0 | 2,0 | 2,0 | 0,99 | ||||
| Grupos | 1) ACTP | 2) ACTP + Abciximab | 3) Stent | 4) Stent + Abciximab | |||||
| n | 518 | 528 | 512 | 524 | p | ||||
| Datos angiográficos | |||||||||
| Enfermedad de 1 vaso (%) | 54,2% | 49,8% | 48,8% | 51,9% | 0,31 | ||||
| Enfermedad de 2 vasos (%) | 31,3% | 32,8% | 35,7% | 33,2% | 0,49 | ||||
| Enfermedad de 3 vasos (%) | 14,5% | 17,4% | 15,4% | 14,9% | 0,55 | ||||
| FEVI (mediana (RIQ)) | 0,48 (0,4-0,55) | 0,5 (0,4-0,56) | 0,5 (0,4-0,56) | 0,5 (0,4-0,6) | 0,33 | ||||
| ARI (% pacientes) | |||||||||
| DA | 39,4% | 35,4% | 38,5% | 33,8% | 0,20 | ||||
| Cx | 16,0% | 17,8% | 17,4% | 19,3% | 0,59 | ||||
| CD | 44,6% | 46,6% | 44,1% | 46,9% | 0,74 | ||||
| TC (protegido) | 0,0% | 0,2% | 0,0% | 0,0% | 0,99 | ||||
| Datos de la intervención | |||||||||
| Implante de stent (%) | 18,1% | 14,0% | 98,0% | 97,7% | |||||
| Longitud stent (mm, mediana (RIQ)) | 25 (18-35) | 25 (15-35) | 0,94 | ||||||
| Máx. cal. balón/stent (mm, mediana) | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 0,69 | ||||
| Máxima presión (atm, mediana (RIQ)) | 10 (8-12) | 10 (8-12) | 14 (12-16) | 14 (12-16) | < 0,001 | ||||
| Tratamiento con Abciximab (%) | 7,3 | 99,1 | 4,7 | 99 | |||||
| Grupos | 1) ACTP | 2) ACTP + Abciximab | 3) Stent | 4) Stent + Abciximab | |||||
| n | 518 | 528 | 512 | 524 | p | ||||
| Severidad de la estenosis (%) | |||||||||
| Pre ACTP (mediana (RIQ)) | 100 (77-100) | 100 (73-100) | 100 (75-100) | 100 (75-100) | 0,48 | ||||
| Final ACTP (mediana (RIQ)) | 25 (17-34) | 25 (18-33) | 12 (4-19) | 11 (4-18) | <0,001 | ||||
| Flujo TIMI pre ACTP (%) | |||||||||
| 0-1 | 71,0% | 66,7% | 68,0% | 66 | 0,33 | ||||
| 2 | 9,7% | 9,7% | 10,7% | 10 | 0,95 | ||||
| 3 | 19,3% | 23,6% | 21,3% | 24 | 0,24 | ||||
| Flujo TIMI post ACTP (%) | |||||||||
| 0-1 | 1,0% | 1,6% | 1,8% | 1 | 0,69 | ||||
| 2 | 4,3% | 2,3% | 3,7% | 2 | 0,08 | ||||
| 3 | 94,7% | 96,1% | 94,5% | 97 | 0,16 | ||||
| Grupos | 1) ACTP | 2) ACTP + Abciximab | 3) Stent | 4) Stent + Abciximab | |||||
| n | 518 | 528 | 512 | 524 | p | ||||
| Seguimiento a 30 dias | |||||||||
| Muerte | 2,5% | 1,1% | 2,2% | 2,7% | 0,31 | ||||
| Reinfarto | 0,8% | 0,8% | 1,0% | 0,8% | 0,97 | ||||
| ACV discapacitante | 0,2% | 0,0% | 0,2% | 0,2% | 0,79 | ||||
| RVT por isquemia | 5,6% | 3,4% | 3,2% | 1,6%* | 0,004 | ||||
| Objetivo combinado | 8,3% | 4,8% | 5,7% | 4,4% | 0,02 | ||||
| Otros eventos adversos | |||||||||
| RVT | 6,0% | 3,6% | 3,4%** | 1,6%* | 0,002 | ||||
| Trombosis subaguda | 1,9% | 0,8% | 1,0% | 0,0% | 0,01 | ||||
| Hemorragia severa | 0,6% | 0,4% | 0,2% | 0,8% | 0,58 | ||||
| Hemorragia moderada | 2,5% | 2,3% | 4,3% | 2,5% | 0,18 | ||||
| Hemorragia intracraneal | 0,0% | 0,0% | 0,0% | 0,2% | 0,99 | ||||
| Trombocitopenia (< 100,000 mm3) | 1,4%*** | 4,0% | 2,6% | 4,0% | 0,02 | ||||
| Transfusión | 3,7% | 5,1% | 4,1% | 5,0% | 0,62 | ||||
| Grupos | 1) ACTP | 2) ACTP + Abciximab | 3) Stent | 4) Stent + Abciximab | |||||
| n | 518 | 528 | 512 | 524 | p | ||||
| Seguimiento a 6 meses | |||||||||
| Muerte | 4,5% | 2,5% | 3,0% | 4,2% | 0,23 | ||||
| Reinfarto | 1,8% | 2,7% | 1,6% | 2,2% | 0,64 | ||||
| ACV discapacitante | 0,2% | 0,2% | 0,4% | 0,4% | 0,88 | ||||
| RVT por isquemia | 15,7% | 13,8% | 8,3%* | 5,2* | <0,001 | ||||
| Objetivo combinado | 20,0% | 16,5% | 11,5%* | 10,2%* | <0,001 | ||||
| RVT | 16,9% | 14,8% | 8,9%* | 5,7%* | <0,001 | ||||
| Seguimiento angiográfico a los 7 meses | |||||||||
| Grupos | 1) ACTP | 2) ACTP + Abciximab | 3) Stent | 4) Stent + Abciximab | |||||
| n | 148 | 163 | 152 | 173 | p | ||||
| Severidad estenosis (%, mediana) | 41,6 | 45,1 | 34,7* | 34,2* | |||||
| Estenosis > 50 % | 36,5% | 44,8% | 23,7%* | 20,8%* | <0,001 | ||||
| Estenosis > 70 % | 18,9% | 18,4% | 9,2%* | 6,4%* | <0,001 | ||||
| Estenosis 100 % | 12,2% | 10,4% | 6,5% | 5,2% | 0,080 | ||||
| FEVI en la ACTP (%, mediana (RIQ)) | 56,8 (44,7-63,7) | 58,1 (51,6-63,7) | 56,4 (49,4-62,8) | 58,6 (46,8-65,9) | 0,48 | ||||
| FEVI 7 meses (%, mediana (RIQ)) | 59,3 (49,8-67,3) | 59,8 (52,3-68,4) | 60,5 (53,5-68,3) | 61,6 (50,7-69,6) | 0,84 | ||||
| Objetivo primario (muerte + IAM + RVT por isquemia + ACV incapacitante). Análisis por subgrupos | |||||||||
| RESULTADOS A LOS 6 MESES | Stent | Balón | |||||||
| 1036 | 1046 | Razon de riesgo | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RRR (IF-IP/IP) | ||||
| Todos los pacientes | 10,5% | 18,0% | 0,54 | 0,42-0,69 | 13 | -41,7% | |||
| Edad < 65 años | 9,2% | 16,6% | 0,51 | 0,36-0,71 | 14 | -44,6% | |||
| Edad > 65 años | 12,9% | 20,5% | 0,58 | 0,38-0,85 | 13 | -37,1% | |||
| Varones | 8,8% | 15,2% | 0,54 | 0,39-0,74 | 16 | -42,1% | |||
| Mujeres | 15,2% | 25,3% | 0,53 | 0,35-0,81 | 10 | -39,9% | |||
| Diabetes | 14,1% | 22,8% | 0,56 | 0,32-0,97 | 11 | -38,2% | |||
| No diabetes | 9,7% | 17,1% | 0,52 | 0,39-0,7 | 14 | -43,3% | |||
| Killip II o III | 18,1% | 23,9% | 0,71 | 0,37-1,35 | 17 | -24,3% | |||
| Killip I | 9,7% | 17,3% | 0,51 | 0,39-0,68 | 13 | -43,9% | |||
| Elevacion ST o BRI | 10,3% | 16,7% | 0,58 | 0,43-0,76 | 16 | -38,3% | |||
| No elevación ST | 13,2% | 24,6% | 0,47 | 0,24-0,92 | 9 | -46,3% | |||
| Enfermedad de 1 vaso | 7,5% | 16,0% | 0,42 | 0,28-0,63 | 12 | -53,1% | |||
| Enfermedad de 2 vasos | 13,2% | 19,7% | 0,62 | 0,41-0,93 | 15 | -33,0% | |||
| Enfermedad de 3 vasos | 14,7% | 21,0% | 0,65 | 0,36-1,15 | 16 | -30,0% | |||
| FEVI < 50 % | 12,9% | 21,8% | 0,53 | 0,37-0,75 | 11 | -40,8% | |||
| FEVI > 50 % | 7,9% | 13,9% | 0,53 | 0,36-0,80 | 17 | -43,2% | |||
| ARI: DA | 16,3% | 22,0% | 0,69 | 0,48-0,99 | 18 | -25,9% | |||
| ARI: Cx | 5,8% | 13,0% | 0,41 | 0,19-0,87 | 14 | -55,4% | |||
| ARI: CD | 7,8% | 16,6% | 0,43 | 0,28-0,65 | 11 | -53,0% | |||
| * p<0,05 con respecto a los grupos de ACTP (con o sin Abciximab). ** p<0,05 con respecto a ACTP sin Abciximab. *** p<0,05 con respecto a los grupos con Abciximab (ACTP o Stent). | |||||||||
| Discusión | El implante de stent en la ACTP primaria es superior al tratamiento con balón con respecto a la supervivencia libre de eventos a los 6 meses y la evolución angiográfica. Este beneficio es consistente en todos los subgrupos, independiente del tratamiento con Abciximab y atribuible a una menor incidencia de reestenosis y reoclusión. La utilización de Abciximab reduce la incidencia de trombosis subaguda e isquemia recurrente, pero no mejora el flujo TIMI, la incidencia de reestenosis, la oclusión tardía o eventos cardíacos tardíos. Este resultado contrasta con resultados previos (ADMIRAL) en los que Abciximab mejora la supervivencia libre de eventos. Esta diferencia es posible que se deba al momento de la instauración del tratamiento, ya que en el estudio ADMIRAL se iniciaba el tratamiento con Abciximab antes del cateterismo en el grupo de pacientes que mostraban mayor beneficio. Tanto la hipótesis de que el stent era superior al balón como la de que no era inferior al balón + Abciximab se cumplieron. | ||||||||
| Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 18/02/2004 | |||||||||
| Enlace a PUBMED | |||||||||
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