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Aspirina en precención primaria: más sangrados de lo esperado…
Recientemente se ha publicado un estudio poblacional restrospectivo basado en cohortes1 sobre el uso de la aspirina en prevención primaria reflejando una mayor incidencia de las hemorragias mayores gastrointestinales y cerebrales que las reportadas en ensayos clínicos aleatorizados prospectivos, donde las poblaciones incluidas son seleccionadas y cuyos resultados no se pueden generalizar.
El estudio analizó datos de 186425 pacientes bajo tratamiento con aspirina (≤ 300 mg) comparados con 186425 controles no tratados con aspirina emparejados mediante propensity score. Se analizaron las hospitalizaciones por sangrado mayor gastrointestinal o sangrados cerebrales tras el inicio de la aspirina. La mediana de seguimiento fue de 5,7 años (2,4-6,0), suponiendo 1,6 millones de personas-año de observación.
La edad media fue de 69 años, el 53% de la población mujeres, y en torno al 15% en ambos grupos de diabéticos, con alrededor del 2% de personas con antecedente de hospitalización por problemas gastrointestinales.
La tasa de incidencia de hemorragia global fue del 5,58 por 1000 pacientes-año en el grupo tratado con Aspirina frente al 3,60 por 1000 pacientes-año de los no tratados, lo que supone un incremento relativo del 55% del riesgo de sangrado mayor total (Razón de Tasa de Incidencia (IRR) 1,55 (95%IC 1,48-1,63), del riesgo de sangrado mayor gastrointestinal (IRR 1,55 (95%IC 1,46-1,65) y del sangrado intracraneal (IRR 1,54 (95% IC 1,43-1,67).
El riesgo de sangrado asociado a la aspirina fue significativo en casi todos los subgrupos evaluados, particularmente elevado en los pacientes menores de 50 años. No se asoció a un incremento del riesgo de sangrado en los pacientes diabéticos ni en aquellos con antecedente de ingreso por patología cardiovascular o gastrointestinal. La Diabetes si se asoció de forma independiente al riesgo de sangrado, 5,35 frente a 3,32 por 1000 personas año en los no diabéticos (IRR 1,61 (95%IC 1,49-1,65). El hecho de que en los pacientes diabéticos la aspirina no supuso incremento del riesgo de sangrado, los autores lo relacionan con la disfunción plaquetaria y el reemplazo plaquetario acelerado de estos pacientes, minimizando el efecto antiagregante de la aspirina.
Por tanto, la incidencia de hemorragias reportada en este estudio, reflejando el mundo real, si bien con las limitaciones inherentes a este tipo de estudios, es superior a la reportada en los ensayos clínicos, casi 5 veces superior, hecho que debe ser tenido en cuenta, en mi opinión, ya que en muchas ocasiones se focaliza la atención en la prevención de los eventos trombóticos olvidando el riesgo hemorrágico. Se refleja un exceso de dos sangrados por cada 1000 pacientes tratados, cifra parecida al número de eventos evitados por la aspirina en prevención primaria en pacientes de riesgo de eventos cardiovasculares de 10%-20% a 10 años, lo cual supone que el balance riesgo/beneficio de la AAS no justificaría la indicación en este contexto, como reflejan las guías de Prevención de la ESC.
En los pacientes diabéticos no incrementa un riesgo elevado de sangrado inherente a la diabetes, no obstante la indicación también es controvertida y en constante revisión por la eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares en estos pacientes.
Referencia:
De Berardis G, Lucisano G, D’Ettorre A, Pellegrini F, Lepore V, Tognoni G, Nicolucci A. Association of aspirin use with major bleeding in patients with and without diabetes. JAMA. 2012;307:2286-2294 [Pub Med] [Texto completo]
Autor: Pablo Piñón Esteban