| ASCOT- LLA. The Lancet 2003;361:1149-58 | |
|---|---|
| Introducción | Estudios de intervención farmacológica han demostrado el beneficio cardiovascular del tratamiento con estatinas en prevención primaria, secundaria y síndrome coronario agudo, en un amplio rango de edades y en pacientes con niveles de colesterol sérico por debajo de la media. Aunque datos observacionales indican que la coexistencia de HTA y dislipemia tiene un efecto multiplicativo sobre el riesgo de eventos cardiovasculares, el analisis de subgrupos en estudios de intervención sugiere que el beneficio relativo del tratamiento hipolipemiante es similar en pacientes hipertensos y normotensos. Muchos de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad atribuidas a la combinación de HTA y dislipemia ocurren en pacientes con presión arterial y concentraciones de lipidos consideradas como normales. Sería interesante valorar el efecto del tratamiento hipolipemiante en pacientes con presión arterial razonablemente controlada y concentraciones de colesterol normales o solo moderadamente elevadas. |
| Propósito | El estudio ASCOT fue diseñado para comparar dos estrategias de tratamiento antihipertensivo, en cuanto a la prevención de eventos cardiovasculares, en mas de 18000 pacientes sin enfermedad coronaria previa. A través de un diseño factorial 2×2, se realizó un estudio aleatorizado sobre los efectos de la Atorvastatina, en comparación con placebo, en pacientes con colesterol total inferior a 250 mg/dl. Este resumen solamente describe los resultados del estudio sobre los efectos de la Atorvastatina (ASCOT-LLA). |
| Tipo | Estudio Multicéntrico, aleatorizado y doble ciego en el que participaron hospitales del Reino Unido, Escocia, Irlanda, Suecia, Noruega, Finlandia, Islandia y Dinamarca entre Febrero de 1998 y Mayo de 2000. |
| Población | El estudio ASCOTT incluyó a pacientes entre 40 y 79 años con HTA (cifras de PA > 160/100 sin tratamiento o >140/90 si realizaban tratamiento). En el ASCOTT-LLA se incluyeron solamente pacientes con cifras de colesterol = ó < 250 mg/dl, sin tratamiento hipolipemiante, y que presentaban al menos 3 de los siguientes factores de riesgo cardiovascular:1) Hipertrofia ventricular izda. (HVI) u otras alteraciones preespecificadas en el ECG, 2) Diabetes tipo II, 3) Arteriopatía periférica, 4) ACV o AIT previos, 5) Sexo masculino, 6) Edad > 55 años, 7) Microalbuminuria o proteinuria, 8) Tabaquismo, 9) cociente Colesterol-HDL/Colesterol total = ó > 6 y 10) Antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares jóvenes. |
| Exclusiones | 1) Infarto de miocardio (IAM) previo. 2) ACV en los 3 meses previos. 3) Tratamiento por angina de pecho. 4) Triglicéridos en ayunas > 398 mg/dl. 5) Insuficiencia cardíaca (ICC). 6) Arritmias no controladas. 7) Cualquier alteración clínicamente importante en el hemograma o la bioquímica de rutina. |
| Tratamiento en estudio | 10 mg/día de Atorvastatina frente a Placebo. |
| Definiciones | Infarto de miocardio silente: aparición de infarto de miocardio nuevo que no existía en un ECG previo. Eventos coronarios totales: enfermedad coronaria mortal + IAM no mortal + angina crónica estable + angina inestable + insuficiencia cardíaca mortal o no. Eventos cardiovasculares totales y procedimientos de revascularización: enfermedad coronaria mortal + IAM no mortal + angina inestable + angina estable + arritmias potencialmente mortales + insuficiencia cardíaca no mortal + ACV no mortal + accidente isquémico transitorio + defecto neurológico reversible + trombosis arterial retiniana + trombosis venosa retiniana + enfermedad vascular periférica + procedimiento de revascularización arterial (coronaria o no). |
| Objetivo primario | Combinado de IAM no mortal (incluido IAM silente) y enfermedad coronaria mortal. |
| Objetivos secundarios | 1) Eventos cardiovasculares totales (incluyendo procedimientos de revascularización). 2) Eventos coronarios totales. 3) IAM no mortal y Enfermedad coronaria mortal. 4) Mortalidad por todas las causas. 5) ACV (mortal o no). 6) ICC (mortal o no). |
| Objetivos terciarios | 1) IAM silente. 2) Angina inestable. 3) Angina estable crónica. 4) Arteriopatía periférica. 5) Arritmias potencialmente mortales. 6) Desarrollo de Diabetes Mellitus. 7) Desarrollo de insuficiencia renal. |
| Análisis | Por intencion de tratar. El estudio se suspendió prematuramente y la mediana de seguimiento fue de 3,3 años. |
| Financiación | Principalmente por Pfizer, pero también por Servier Research Group y Leo Laboratories. |
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | ||
|---|---|---|---|---|
| n | 5137 | 5168 | ||
| Caracteristicas basales | ||||
| n | % | n | % | |
| =< 60 años | 1853 | 36,1 | 1882 | 36,4 |
| > 60 años | 3284 | 63,9 | 3286 | 63,6 |
| Mujeres | 963 | 19% | 979 | 19% |
| Raza Blanca | 4863 | 95% | 4889 | 95% |
| Fumador | 1656 | 32% | 1718 | 33% |
| Media (DS) | Media (DS) | |||
| Edad media (DE) | 63,2 (8,6) | 63,1 (8,5) | ||
| Consumo de Alcohol (unidades/sem) | 8,2 (12) | 8 (11,3) | ||
| Presión Arterial sistólica (mmHg) | 164,2 (18) | 164,2 (17,7) | ||
| Presión Arterial diastólica (mmHg) | 95 (10,3) | 95 (10,3) | ||
| Frecuencia cardíaca (latidos/min.) | 71,8 (12,6) | 71,3 (12,8) | ||
| Índice de masa corporal (IMC, Kg/m2) | 28,7 (4,6) | 28,6 (4,7) | ||
| Colesterol total (mg/dl) | 211,8 (30,8) | 211,8 (30,8) | ||
| Colesterol LDL (mg/dl) | 130,9 (27) | 130,9 (27) | ||
| Colesterol HDL (mg/dl) | 50,1 (15,4) | 50,1 (15,4) | ||
| Triglicéridos (mg/dl) | 141,6 (79,7) | 150,45 (79,7) | ||
| Glucosa (mg/dl) | 112,72 (38,2) | 112,7 (38,2) | ||
| Creatinina (mmol/L) | 1,1 (0,2) | 1,1 (0,2) | ||
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | ||
|---|---|---|---|---|
| n | 5137 | 5168 | ||
| Antecedentes Personales | ||||
| n | % | n | % | |
| ACV o AIT previos | 516 | 10,0% | 485 | 9,4% |
| Diabetes Mellitus | 1274 | 24,8% | 1258 | 24,3% |
| HVI (en ECG o Ecocardiograma) | 729 | 14,2% | 744 | 14,4% |
| Otras alteraciones en ECG | 729 | 14,2% | 741 | 14,3% |
| Arteriopatía periférica. | 253 | 4,9% | 261 | 5,1% |
| Otras enfermedades cardiovasculares | 257 | 4,0% | 188 | 3,6% |
| Media (DS) | Media (DS) | |||
| Media (DE) de factores de riesgo | 3,7 (0,9) | 3,7 (0,9) | ||
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | ||
|---|---|---|---|---|
| n | 5137 | 5168 | ||
| Tratamiento médico | ||||
| n | % | n | % | |
| Tratamiento antihipertensivo previo | ||||
| Ninguno | 996 | 19,4% | 1021 | 19,8% |
| 1 fármaco | 2279 | 44,4% | 2314 | 44,8% |
| 2 o más fármacos | 1862 | 36,2% | 1833 | 35,5% |
| Tratamiento hipolipemiante | 51 | 1,0% | 41 | 0,8% |
| AAS | 868 | 16,9% | 882 | 17,1% |
| Niveles de Colesterol durante los controles de seguimiento | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Colesterol total (mg/dl) | Colesterol LDL (mg/dl) | |||||||
| Atorvastatina | Placebo | Atorvastatina | Placebo | |||||
| n | mg/dl | n | mg/dl | n | mg/dl | n | mg/dl | |
| BASAL | 5168 | 210,98 | 5137 | 210,98 | 4669 | 132,44 | 4627 | 132,44 |
| 3 AÑOS | 3880 | 160,93 | 3865 | 202,895 | 3748 | 87,78 | 3713 | 127,05 |
| Final del seguimiento | 4415 | 162,085 | 4348 | 200,585 | 4256 | 89,32 | 4170 | 125,895 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | Triglicéridos (mg/dl) | |||||||
| Atorvastatina | Placebo | Atorvastatina | Placebo | |||||
| n | mg/dl | n | mg/dl | n | mg/dl | n | mg/dl | |
| BASAL | 5168 | 50,435 | 5137 | 50,435 | 4733 | 146,91 | 4687 | 146,025 |
| 3 AÑOS | 3880 | 50,05 | 3865 | 49,28 | 3775 | 116,82 | 3764 | 136,29 |
| Final del seguimiento | 4415 | 50,435 | 4348 | 49,665 | 4277 | 114,17 | 4215 | 131,865 |
| RESULTADOS | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 5137 | 5168 | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | ||
| OBJETIVO PRIMARIO. | n | % | n | % | |||||
| IAM no mortal y Muerte coronaria. | 154 | 3,04% | 100 | 1,96% | 0,0005 | 93 | -1,1% | 0,64 | -35,6% |
| OBJETIVO SECUNDARIO | |||||||||
| Eventos cardiovasculares totales y procedimientos de revascularización | 486 | 9,6% | 389 | 7,6% | 0,0005 | 51 | -2,0% | 0,79 | -20,6% |
| Eventos coronarios totales | 247 | 4,9% | 178 | 3,5% | 0,0005 | 72 | -1,4% | 0,72 | -28,5% |
| IAM no mortal y Muerte coronaria. (excluyendo IAM silente). | 137 | 2,7% | 86 | 1,7% | 0,0005 | 98 | -1,0% | 0,62 | -37,7% |
| Muerte por todas las causas. | 212 | 4,2% | 185 | 3,6% | 0,1649 | 178 | -0,6% | 0,87 | -13,4% |
| Muerte Cardiovascular | 82 | 1,6% | 74 | 1,4% | 0,5066 | 591 | -0,2% | 0,90 | -10,5% |
| ACV mortal o no. | 121 | 2,4% | 89 | 1,7% | 0,0236 | 155 | -0,6% | 0,73 | -27,0% |
| ICC mortal o no. | 36 | 0,7% | 41 | 0,8% | 0,5794 | 1084 | 0,1% | 1,13 | 13,0% |
| OBJETIVO TERCIARIO | |||||||||
| IAM silente | 17 | 0,3% | 14 | 0,3% | 0,5813 | 2848 | 0,0% | 0,90 | -10,5% |
| Angina inestable | 24 | 0,5% | 21 | 0,4% | 0,6447 | 1368 | -0,1% | 0,85 | -15,5% |
| Angina crónica estable | 56 | 1,1% | 33 | 0,6% | 0,0135 | 198 | -0,5% | 0,54 | -45,6% |
| Arteriopatía periférica | 41 | 0,8% | 42 | 0,8% | 0,9254 | 12195 | 0,0% | 0,99 | -1,0% |
| Arritmias potencialmente mortales | 3 | 0,1% | 10 | 0,2% | 0,054 | 710 | 0,1% | 3,38 | 238,2% |
| Desarrollo de Diabetes Mellitus | 134 | 2,6% | 154 | 3,0% | 0,2493 | 279 | 0,4% | 1,14 | 13,6% |
| Desarrollo de Insuficiencia renal. | 24 | 0,5% | 31 | 0,6% | 0,3513 | 788 | 0,1% | 1,27 | 26,8% |
| Objetivo primario. Análisis por subgrupos. | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Diabéticos (n = 2532) | 46 | 3,6% | 38 | 3,0% | 0,4253 | 167 | -0,6% | 0,83 | -16,7% |
| No diabéticos (n = 7773) | 108 | 2,8% | 62 | 1,6% | 0,0003 | 83 | -1,2% | 0,57 | -42,9% |
| Fumadores (n = 3374) | 60 | 3,6% | 35 | 2,0% | 0,0053 | 63 | -1,6% | 0,56 | -44,4% |
| No fumadores (n = 6931) | 94 | 2,7% | 65 | 1,9% | 0,0243 | 125 | -0,8% | 0,70 | -29,6% |
| Obesos (IMC>30 Kg/m2n=3425) | 59 | 3,4% | 35 | 2,0% | 0,013 | 71 | -1,4% | 0,59 | -41,2% |
| No obesos (n = 6880) | 95 | 2,8% | 65 | 1,9% | 0,0137 | 111 | -0,9% | 0,68 | -32,1% |
| HVI (n = 1473) | 22 | 3,0% | 15 | 2,2% | 0,2236 | 100 | -0,8% | 0,73 | -26,7% |
| No HVI (n = 8832 ) | 132 | 3,0% | 85 | 2,0% | 0,0011 | 91 | -1,0% | 0,67 | -33,3% |
| >60 años (n = 6570) | 111 | 3,4% | 71 | 1,9% | 0,0027 | 83 | -1,5% | 0,56 | -44,1% |
| <ó =60 años (n = 3735) | 43 | 2,3% | 29 | 2,2% | 0,0869 | 125 | -0,1% | 0,96 | -4,3% |
| Mujeres (n = 1942) | 17 | 1,8% | 19 | 1,5% | 0,7692 | 1000 | -0,3% | 0,83 | -16,7% |
| Hombres (n =8363) | 137 | 3,3% | 81 | 1,9% | 0,0001 | 71 | -1,4% | 0,58 | -42,4% |
| Enf. Vascular previa (n =1471) | 26 | 3,5% | 21 | 1,9% | 0,4376 | 167 | -1,6% | 0,54 | -45,7% |
| Ausencia de enf. vascular previa (n =8834) |
128 | 2,9% | 79 | 2,9% | 0,0005 | 91 | 0,0% | 1,00 | 0,0% |
| Insuficiencia Renal (n =6517) | 97 | 3,0% | 60 | 1,8% | 0,0025 | 111 | -1,2% | 0,60 | -40,0% |
| Ausencia de insuficiencia renal (n =3788) | 57 | 3,0% | 40 | 2,1% | 0,0783 | 167 | -0,9% | 0,70 | -30,0% |
| Sindrome metabólico.(n =3926) | 61 | 3,1% | 47 | 2,4% | 0,1675 | 71 | -0,7% | 0,77 | -22,6% |
| Ausencia de síndrome metabólico (n =6379) |
93 | 2,9% | 53 | 1,7% | 0,0007 | 34 | -1,2% | 0,59 | -41,4% |
Discusión
El estudio fue detenido prematuramente por el cómite ético a los 3 años (3,3 años de mediana), al encontrar una significativa reducción del objetivo 1º en el grupo de Atorvastatina. Los autores sostienen que la reducción en los eventos cardiovasculares es precoz e independiente de los niveles de colesterol basales y que hubiera sido mayor si el estudio se hubiese prolongado los 5 años previstos. Este beneficio se obtiene con una tasa muy baja de efectos adversos. La ausencia del mismo en algunos subgrupos (Mujeres, diabéticos, pacientes con HVI,…), es justificada por el escaso número de eventos ocurridos en dichas poblaciones. Los autores concluyen que para el grupo de pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular moderado y sin dislipemia, el tratamiento con 10 mg de atorvastatina, mostró una importante reducción relativa de los eventos cardiovasculares. Esperan que estos resultados contribuyan a disminuir la distancia entre las recomendaciones y la practica clínica en cuando al uso, actualmente subóptimo, del tratamiento hipolipemiante.
NOTA: en el artículo original los valores analíticos que se expresaron en unidades del sistema internacional, (mmol/L), han sido transformados al sistema tradicional (mg/dl) utilizando la calculadora CALCUMED a la que puede accederse en la página web fisterra.com
Dr. Guillermo Aldama López
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 18/05/2003
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