| APRICOT-2. Circulation 2002; 106: 659-665 | |
|---|---|
| Introducción | En pacientes con IAM con elevación de ST, y reperfusión tras tratamiento fibrinolítico, la reoclusión de la arteria responsable del infarto duplica el riesgo de muerte, aumenta el riesgo de reinfarto y episodios isquémicos y dificulta la recuperación de la función ventricular izquierda. La incidencia de reoclusión de la arteria responsable del IAM es del 10 % al alta y del 30 % en el primer año en pacientes tratados con AAS post-fibrinolisis. |
| Propósito | Este estudio intenta comprobar si, en pacientes con un IAM transmural y después de una fibrinolisis eficaz, la asociación de aspirina y una anticoagulación prolongada, es mejor que la aspirina sola, en cuanto a la prevención de reoclusión e isquemia recurrente. |
| Tipo | Estudio Multicéntrico, aleatorizado, abierto, realizado en 7 hospitales en Paises Bajos. Reclutamiento entre 1994 y 2000. |
| Población | Pacientes con IAM (dolor toracico típico durante 30 minutos o más, refractario a nitritos y asociado a elevacion del segmento ST >/= 0.2 mV en 2 o más derivaciones precordiales contíguas o >/= 0.1 mV en 2 o más derivaciones de los miembros) que recibieron tratamiento fibrinolitico en las primeras 6 horas del inicio del dolor, objetivándose signos clínicos y/o ECG de reperfusion y tras lo cual se encontraban hemodinamicamente estables. Requisito imprescindible para entrar en el estudio, la comprobacion de un flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto, mediante angiografia realizada en las primeras 48 horas tras el tratamiento fibrinolitico. |
| Exclusiones | Mayores de 75 años, contraindicacion para tratamiento antitrombótico, estenosis culpable sobre un vaso previamente dilatado o sobre un by-pass, estenosis significativa en el tronco de la coronaria izquierda o incapacidad para identificar la lesion culpable del IAM. |
| Tratamiento común | Fibrinolítico (anistreplase, estrectoquinasa, reteplase o r-TPA), AAS (160 mg/dia de inicio, seguido de 80 mg/dia), Heparina iv para mantener un TTPA doble del normal, durante (al menos) 48 horas. |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: aspirina. La heparina iv es suspendida a las 48 horas. Grupo 2: dicumarínicos + aspirina. En este grupo la heparina iv se mantiene hasta alcanzar un INR entre 2.0 y 3.0. En ambos grupos se lleva a cabo un seguimiento clínico y a los tres meses se realiza una angiografia de control, para valorar el estado de permeabilidad de la arteria responsable del IAM. |
| Definiciones | Reoclusion: flujo TIMI 2 o menor en la arteria responsable del infarto. |
| Objetivo primario | Reoclusion de la arteria responsable del IAM a los 3 meses. |
| Objetivo secundario | 1) Supervivencia libre de eventos: curso clínico sin muerte, reinfarto o revascularizacion. 2) Riesgo de sangrado. |
| Análisis | Por intencion de tratar. |
| Financiación | Financiado por Bayer AG Germany. |
| 1)PLACEBO | 2)BISOPROLOL | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| n | 139 | 135 | p | ||
| Características basales | |||||
| Varones | 112 | 80,6% | 111 | 82,2% | |
| Infarto de miocardio previo | 17 | 12,2% | 15 | 11,1% | |
| Tabaquismo | 77 | 55,4% | 82 | 60,7% | |
| Diabetes Mellitus | 9 | 6,5% | 8 | 5,9% | |
| HTA | 43 | 30,9% | 31 | 23,0% | |
| Colesterol > 5 mmol/L | 86 | 61,9% | 79 | 58,5% | |
| Arteria responsable del IAM | |||||
| – Descendente anterior | 52 | 37,4% | 59 | 43,7% | |
| – Circunfleja | 27 | 19,4% | 14 | 10,4% | |
| – Coronaria derecha | 60 | 43,2% | 62 | 45,9% | |
| media (ds) | media (ds) | ||||
| Edad (años) | 58 (10) | 57 (11) | |||
| Retraso de fibrinolisis (horas) | 2.4 (1.4) | 2.3 (1.3) | |||
| Tiempo fibrinolisis-angiografia (horas) | 31 (15) | 30 (14) | |||
| Severidad de estenosis culpable (%) | 59 (13) | 57 (15) | |||
| Medicacion antitrombótica | |||||
| Tiempo de heparina iv (horas) | 44 | 110 | 0.01 | ||
| Suspendida HNF antes de INR objetivo | 16 | 11,9% | |||
| INR medio durante seguimiento | 2,6 | ||||
| Cruces de tratamiento | |||||
| No recibieron AAS y/o ACO | 16 | 11,9% | |||
| – No AAS | 0 | 0,0% | 3 | 2,2% | |
| – No ACO | 12 | 8,9% | |||
| – No ambos | 1 | 0,7% | |||
| Recibieron AAS + ACO | 6 | 4,3% | |||
| Realizacion de la 2ª angiografía | 128 | 92.1% | 123 | 91.1% | |
| Grupos | 1) Aspirina | 2) Aspirina + Dicumarínicos | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | RRR (IF-IP/IP) | |
| Resultados a los 3 meses | ||||||||||
| Objetivo Primario | 36 | 28,1% | 19 | 15,4% | 0,02 | 8 | -12,7% | 0,55 | -45,1% | -45,1% |
| TIMI 0-1 | 25 | 19,5% | 11 | 8,9% | 0,02 | 9 | -10,6% | 0,46 | -54,2% | -54,2% |
| TIMI 2 | 11 | 8,6% | 8 | 6,5% | 48 | -2,1% | 0,76 | -24,3% | ||
| Objetivo secundario | 92 | 66,2% | 116 | 85,9% | 0,01 | 5 | 19,7% | 1,30 | 29,8% | 29,8% |
| Muerte | 0 | 0,0% | 1 | 0,7% | 135 | 0,7% | #¡DIV/0! | |||
| Reinfarto | 11 | 7,9% | 3 | 2,2% | 0,05 | 18 | -5,7% | 0,28 | -71,9% | -71,9% |
| – Durante el ingreso índice | 5 | 3,6% | 2 | 1,5% | 47 | -2,1% | 0,41 | -58,8% | ||
| – Después del alta | 6 | 4,3% | 1 | 0,7% | 28 | -3,6% | 0,17 | -82,8% | ||
| Revascularizacion | 43 | 30,9% | 17 | 12,6% | 0,01 | 5 | -18,3% | 0,41 | -59,3% | -59,3% |
| – Durante el ingreso índice | 27 | 19,4% | 5 | 3,7% | 0,01 | 6 | -15,7% | 0,19 | -80,9% | -80,9% |
| ACTP | 25 | 18,0% | 5 | 3,7% | 7 | -14,3% | 0,21 | -79,4% | -79,4% | |
| CABG | 3 | 2,2% | 0 | 0,0% | 46 | -2,2% | 0,00 | -100,0% | -100,0% | |
| – Después del alta | 16 | 11,5% | 12 | 8,9% | 38 | -2,6% | 0,77 | -22,8% | -22,8% | |
| ACTP | 14 | 10,1% | 11 | 8,1% | 52 | -1,9% | 0,81 | -19,1% | ||
| CABG | 2 | 1,4% | 1 | 0,7% | 143 | -0,7% | 0,51 | -48,5% | ||
| Hemorragias | 4 | 2,9% | 7 | 5,2% | NS | 43 | 2,3% | 1,80 | 80,2% | |
| Necesidad de transfusion | 1 | 0,7% | 1 | 0,7% | 4691 | 0,0% | 1,03 | 3,0% | ||
Discusión
Los resultados de este estudio sugieren que la asociacion de aspirina y una anticoagulacion prolongada tras un tratamiento fibrinolitico eficaz, produce una disminucion relativa del riesgo de reoclusion de la arteria responsable del IAM, a los 3 meses del 45%, comparado con el uso de aspirina sola. Tambien se observaron diferencias significativas en cuanto al riesgo de reinfarto y necesidad de revascularizacion, a favor del grupo que recibio tratamiento antitrombótico y anticoagulante prolongado. No se observaron diferencias significativas en cuanto al riesgo de sangrado en ambos grupos.
No se conocen las implicaciones de una anticoagulacion prolongada en aquellos pacientes con infarto transmural que son revascularizados.
Son limitaciones importantes de este estudio, un tiempo de inclusion prolongado, su diseño abierto y una poblacion muy seleccionada, debiendo ser considerado como un estudio conceptual y respecto a sus implicaciones en la práctica clínica diaria, habrá que esperar los resultados de otros estudios más amplios y con poblacion mas heterogénea, similar al perfil de pacientes con el que nos encontramos en la práctica diaria.
Dra. Rosa Campo Pérez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 30/01/2003
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