ADVANCE

Es un estudio realizado a iniciativa del investigador que valora el efecto de un control estricto de la hemoglobina glicoxilada, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, sobre la incidencia de eventos cardiovasculares.

La gran mayoría de la población diabética fallece o se incapacita como consecuencia de complicaciones vasculares. Estudios prospectivos han mostrado la asociación entre glucemia y Hb glicada y el riesgo de eventos vasculares mayores. Sin embargo, los ensayos clínicos randomizados, ofrecen evidencia inconsistente a este respecto. Este estudio pretende valorar el efecto, sobre dichos eventos vasculares mayores, del descenso de la Hb glicada hasta un nivel de 6,5% o menor, en diabéticos tipo 2.
Una parte del estudio, completada en Junio de 2007, evaluaba el descenso de la PA con perindoprilo e indapamida en estos pacientes y mostró un descenso en el riesgo de eventos vasculares mayores y muerte, independientemente de la cifra inicial de presión arterial. En este resumen se muestran unicamente los datos relacionados con el tratamiento hipoglicemiante.

Estudio aleatorizado, no enmascarado, de grupos paralelos y multicéntrico, realizado en 215 centros de 20 paises.

Pacientes mayores de 55 años diabéticos tipo 2 (diagnosticada a una edad ? 30 años) con alto riesgo de eventos vasculares, es decir, con historia de enfermedad mayor macrovascular (ACV, IAM …) o microvascular (macroalbuminuria, retinopatía diabética) o al menos otro factor de riesgo cardiovascular mayor.

Indicación o contraindicación clara para alguno de los tratamientos del estudio o indicación clara para insulinoterapia en el momento de entrar en el estudio.

Eventos mayores macrovasculares: muerte de etiología cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal. Eventos mayores microvasculares: desarrollo o progresión de nefropatía o retinopatía. Eventos coronarios mayores: muerte por enfermedad coronaria, incluyendo muerte súbita, o IAM no fatal. Eventos coronarios totales: eventos coronarios mayores, IAM silente, revascularización coronaria, ingreso por AI. Eventos cerebrovasculares mayores: muerte por enfermedad cerebrovascular o ACV no fatal. Eventos cerebrovasculares totales: eventos cerebrovasculares mayores, AIT, HSA. Desarrollo o progresión de nefropatía: desarrollo de macroalbuminuria (albumina/creatinina en orina > 300 µg/mgr), duplicar la creatinina sérica hasta 2,26 mg/dl, necesidad de diálisis o muerte por enfermedad renal. Desarrollo o progresión de retinopatía: desarrollo de retinopatía proliferativa, edema macular o ceguera relacionada con la diabetes, uso de fotocoagulación retiniana. Fallo cardíaco: muerte o ingreso por fallo cardíaco, empeoramiento de la clase NYHA. Microalbuminuria: albumina/creatinina en orina = 30-300 µg/mgr. Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl y la presencia de síntomas compatibles sin otra causa aparente. Si el paciente necesitó ayuda de otra persona se consideró hipoglucemia severa.

Grupo 1 (control intensivo): Gliclazida de liberación modificada (30-120 mg/día) y otros hipoglucemiantes (no SU), con el fin de alcanzar Hb glicada ? 6,5%
Grupo 2 (control standard): Hipoglucemiantes, con el fin de alcanzar Hb glicada dentro de los límites establecidos en las guías locales. Se evitó la glicazida de liberación modificada.
Durante las 6 semanas iniciales todos los pacientes recibieron combinación de perindoprilo e indapamida. Tras este período, a todos aquellos que toleraban estos fármacos, se les asignó o bien a continuar con dicha terapia o a recibir placebo y se les aleatorizó a cada grupo de control glucémico estratificando de acuerdo a varios factores, entre ellos el centro y la presencia o ausencia de historia de enfermedad vascular mayor.

Eventos mayores macrovasculares y microvasculares, combinados o por separado

Muerte de cualquier etiología, muerte de causa cardiovascular, eventos coronarios mayores, eventos coronarios totales, eventos cerebrovasculares mayores, eventos cerebrovasculares totales, insuficiencia cardíaca (muerte debido a IC, ingreso por IC, empeoramiento de clase funcional de NYHA), eventos vasculares periféricos, todos los eventos cardiovasculares, desarrollo o progresión de nefropatía, desarrollo o progresión de retinopatía, desarrollo de microalbuminuria, deterioro visual, desarrollo o progresión de neuropatía, deterioro de función cognitiva, demencia, ingreso durante 24 horas o más.

Por intención de tratar. Seguimiento mediano de 5 años. Al grupo de control intensivo se le citó a las 2 semanas, al mes, a los dos meses, a los 3 meses, a los 4 meses, a los 6, y poteriormente cada trimestre. Al grupo de control standard se les citó a los 3 meses, al cuarto, a los 6 meses, y posteriomente cada semestre.

Laboratorios Servier

2376

42,6%

2357

42,3%

793

14%

757

14%

385

8%

350

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13%

741

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37%

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4%

216

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32%

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32%

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9%

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584

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26,7%

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8%

443

8%

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91%

80

2%

3578

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495

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58

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91%

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9%

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220

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2460

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2435

44%

2665

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235

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333

7%

284

6%

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28%

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29%

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326

7%

317

7%

4183

75%

4182

75%

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89%

4190

88%

66

6

66

6

58

9

58

9

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6,3

8

6,4

145,00

21,70

145,0

21,40

135,5

17,6

137,9

18,4

80,80

11,00

80,5

10,80

73,5

9,8

74,3

9,9

120,65

40,22

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39,44

102,09

37,51

102,47

40,99

48,72

13,53

48,34

13,53

47,95

13,53

48,34

13,53

0,97

0,27

0,98

0,31

1,06

0,42

1,05

0,46

78,20

16,80

78,00

16,80

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17,5

77,0

16,7

28

5

28

5

28

5

28

5

99

13

98

13

99

14

98

13

7,51

1,57

7,52

1,54

6,53

0,91

7,30

1,26

7,20

7,20

6,4

7.1

6,5-8,3

6,5-8,3

6,0-6,9

6,5-7,10

7,48

1,65

7,48

1,63

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0,99

7,24

1,38

7,20

7,20

6,30

7

6,4-8,3

6,4-8,3

5,9-6,10

6,4-7,10

153,13

50,08

152,77

49,72

118,18

33,87

139,61

42,15

142,32

142,32

112

132

118,9-174,8

118,9-174,8

97,3-131,6

112-158

172,72

114,26

173,60

114,26

150,58

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161,20

101,86

141,72

145

128

141

106,3-203,7

106,3-203,7

91-180

97-195

1009

18,0%

1116

20,0%

0.90 (0.82-0.98)

0.01

52

-2,0%

557

10,0%

590

10,6%

0.94 (0.84-1.06)

NS

167

-0,6%

153

2,7%

156

2,8%

0.98 (0.78-1.23)

NS

1000

-0,1%

214

3,8%

209

3,8%

1.02 (0.85-1.24)

NS

1131

0,1%

253

4,5%

289

5,2%

0.88 (0.74-1.04)

NS

152

-0,7%

526

9,4%

605

10,9%

0.86 (0.77-0.97)

0.01

69

-1,5%

230

4,1%

292

5,2%

0.79 (0.66-0.93)

0.01

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-1,1%

332

6,0%

349

6,3%

0.95 (0.82-1.10)

NS

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0.93 (0.83-1.06)

NS

143

-0,7%

310

5,6%

337

6,1%

0.92 (0.79-1.07)

NS

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-0,5%

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10,1%

572

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0.98 (0.87-1.10)

NS

500

-0,2%

238

4,3%

246

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NS

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-0,1%

352

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327

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1.08 (0.93-1.26)

NS

250

0,4%

220

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231

4,1%

0.95 (0.79-1.14)

NS

500

-0,2%

343

6,2%

366

6,6%

0.94 (0.81-1.09)

NS

250

-0,4%

1232

22,1%

1249

22,4%

0.99 (0.91-1.07)

NS

333

-0,3%

1318

23,7%

1434

25,7%

0.95 (0.91-0.98)

0.02

50

-2,0%

2,9%

4,1%

0.70 (0.57-0.85)

<0.001

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3033

54,4%

3015

54,1%

1.0 (0.95-1.05)

NS

333

0,3%

2353

42,2%

2311

41,5%

1.04 (0.98-1.10)

NS

143

0,7%

895

16,1%

911

16,4%

0.98 (0.89-1.07)

NS

333

-0,3%

61

1,1%

48

0,9%

1.27 (0.87-1.86)

NS

500

0,2%

2501

44,9%

2381

42,8%

1.07 (1.01-1.13)

0.03

48

2,1%

1,1%

0,7%

1.52 (1.01-2.28)

0.04

250

0,4%

0,70 (0,65a0,75)

367

16,1%

421

18,7%

0.86

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<0.05

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0,70 (0,65a0,75)

642

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695

21,0%

0.92

0.83-1.03

NS

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0,65 (0,61a0,69)

635

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705

21,9%

0.90

0.81-1.0

NS

50

-2,0%

0,69 (0,65a0,74)

374

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0.90

0.78-1.03

NS

59

-1,7%

0,67 (0,63a0,72)

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0.91

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0,67 (0,63a0,70)

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0.89

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0.90

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0.90

0.80-1.0

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414

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17,3%

0.87

0.77-1.0

NS

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0,81 (0,77a0,86)

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558

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0.85

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451

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0.98

0.86-1.11

NS

333

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0,67 (0,63a0,70)

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-2,4%

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418

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0.96

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En el grupo de control intensivo de la glucemia, donde se utilizó gliclazida de liberación modificada para lograr una Hb glicada ?6,5%, se redujo la incidencia de los endpoints primarios combinados: eventos macrovasculares y microvasculares mayores. El principal factor contribuyente a la reducción relativa del 10% en los eventos primarios fue la reducción relativa del 21% en el riesgo de aparición o progresión de la nefropatía. No se encontró evidencia de reducción en los eventos macrovasculares, pero la reducción en el riesgo de nefropatía es importante puesto que el daño renal se asocia con riesgo futuro de eventos mayores vasculares, insuficiencia renal terminal y muerte en pacientes diabéticos. Quizá el ensayo clínico ADVANCE no tiene poder estadístico suficiente para detectar la esperada reducción de eventos macrovasculares mayores, ya que la incidencia anual de eventos macrovasculares fue inferior a la prevista probablemente debido al tratamiento con hipolipemiantes, antihipertensivos o antiagregantes plaquetarios. Por otro lado, el control intensivo se asoció con mayor riesgo de hipoglucemias severas y mayor porcentaje de hospitalización, en comparación con el control standard. La mitad de los pacientes con control intensivo no sufrieron hipoglucemias.
El principal beneficio del régimen terapeutico de control intensivo de la HbA1c es la reducción en un 20% de las complicaciones renales, lo cual indica un efecto beneficioso de esta estrategia en la prevención de complicaciones microvasculares.