La ivabradina revierte el remodelado ventricular y mejora la calidad de vida en insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica. Subestudios SHIFT Echo y HQoL

 En el último congreso de la ESC en Paris se presentaron 2 subestudios preespecificados del SHIFT. Uno ecocardiográfico (SHIFT Echo) que analiza el remodelado cardiaco y uno de calidad de vida (SHIFT HQoL)

SHIFT Echo:
El remodelado cardiaco forma parte esencial de la fisiopatología y el pronóstico de la IC. La dilatación del ventrículo izquierdo (VI) se asocia con un aumento en el riesgo de eventos adversos y la reducción de la fracción de eyección del VI (FEVI) es un predictor potente de eventos CV y mortalidad. Los efectos beneficiosos de los betabloqueantes (BB), IECAs y terapia de resincronización en la IC han sido ligados con sus efectos beneficiosos sobre el remodelado cardiaco.

De los 6.505 pacientes del SHIFT, el SHIFT Echo incluyó a 411 pacientes. Objetivo primario: Cambio en el índice de volumen telesistolico del VI (LVESVI) entre el estudio basal y a los 8 meses. Los objetivos secundarios: cambios en el índice de volumen telediastolico del VI (LVEDVI), en los volúmenes telesistólicos (LVESV) y telediastólicos (LVEDV) del VI no indexados y en la FEVI durante el mismo intervalo. Los ecocardiogramas fueron analizados centralmente en el Montreal Heart Institute (Canada).

El tratamiento con ivabradina vs placebo redujo el LVESVI (-7.0 ± 16,3 vs -0,9 ± 17,1 ml/m2; diferencia (SE), -5,8 (1,6), IC95% -8,8 a -2,7 p<0,001). La reducción en el LVESVI fue independiente del uso de BB, etiología de la IC y FEVI basal. La ivabradina también mejoro el LVEDVI (-7,9 ± 18,9 vs -1,8 ± 19,0 ml/m2, p=0,002) y la FEVI (+2,4 ± 7,7 vs -0,1 ± 8% , p<0,001). La incidencia del objetivo combinado del SHIFT (muerte CV u hospitalización por IC) fue mayor en aquellos pacientes con LVESVI superior a la media (59 ml/m2) en el momento basal (HR 1,62, IC95% 1,03-2,56 p=0,04) y los pacientes con las mayores reducciones en el LVESVI tuvieron la menor tasa de eventos.

Aunque el SHIFT Echo incluyó solamente al 9,3% de la cohorte del SHIFT, este porcentaje es mayor que el de los otros estudios de BB en IC en el que se analizó el remodelado (6,5% de los pacientes del CAPRICORN, 2% de la cohorte del SENIORS y 1% de la cohorte del MERIT-HF). En este sentido, el beneficio de la ivabradina sobre el remodelado parece ser de suficiente evidencia.

SHIFT HQoL
La IC tiene un gran impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (HQoL). El objetivo del subestudio SHIFT HQoL fue estudiar el efecto de la ivabradina sobre la HQoL y evaluar si la HQoL basal se asociaba con el riesgo de eventos y si cambios en la FC con ivabradina podían asociarse con un aumento en la HQoL en paralelo a la reducción en los objetivos primarios del SHIFT.
La HQoL se evaluó mediante el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). El KCCQ consta de 23 ítems con opciones de respuesta escalas tipo Likert (5, 6 y 7 puntos) a partir de los cuales se calculan 8 scores de dimensiones y 2 scores resumen: 1) el sumario clínico o «clinical summary score» (CSS) que es el resultado de la suma de puntuaciones del dominio clínico y síntomas y 2) el resumen general o «overall summary score» (OSS) que es la suma del sumario clínico y los dominios de calidad de vida y limitación social. Cada score tiene una puntuación de 0 a 100 siendo 100 el mejor estado. En el SHIFT HQoL se analizaron el OSS y CSS basalmente y a los 4, 12 y 24 meses.
Se incluyeron 1.944 pacientes (968 ivabradina y 976 placebo). A los 12 meses la incidencia de los eventos clínicos (muerte CV u hospitalización por IC) fueron inversamente proporcionales con los scores KCCQ. La ivabradina redujo la FC en 10,1 lpm (corregida por placebo, p<0,001) y mejoró el KCCQ en 1,8 para el CSS y 2,4 para el OSS (corregida por placebo p<0,001 y p<0,001, respectivamente); estos cambios fueron asociados con el cambio en la FC para ambos CSS (p< 0,001) y OSS (p<0,001). La HQoL en el seguimiento fue mejor preservada en el grupo de ivabradina vs placebo; El cambio en el score KCCQ al año fue para ivabradina vs placebo de + 6,7 vs + 4,3 dif 2,4 p<0,001. Los peores resultados fueron vistos en el grupo placebo con el KCCQ score mas bajo.

Aunque el beneficio en la calidad de vida fue pequeño, los resultados claramente muestran que la reducción de la FC con ivabradina mejora la calidad de vida. Una de las limitaciones recogida por los autores, es que el 58% de los pacientes del SHIFT HQoL estaban en clase NYHA II frente al 49% de la cohorte global. Este hecho puede limitar el grado de aplicabilidad de estos resultados a una población que esté predominantemente en NYHA III/IV, aunque no debería de alterar la tendencia central de dichos resultados.

En resumen, estos 2 subanálisis del SHIFT refuerzan el beneficio ya observado con la ivabradina en el SHIFT. Es decir, en pacientes con IC por disfunción sistólica y ritmo sinusal, la adición de ivabradina al tratamiento estándar, además de mejorar el objetivo combinado (muerte CV y hospitalizaciones por IC) revierte el remodelado, mejora la función sistólica del VI y la calidad de vida.

– Tardif JC, et al. Effects of selective heart reduction with ivabradine on left ventricular remodeling and function: results from the SHIFT echocardiographic substudy. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehr311 (published on line August 29, 2011) [Pub Med][Texto completo]

– Fruhwald F, Pieske B. Left ventricular remodelling in systolic heart failure using ivabradine. Slower is smaller is better?. Eur Heart J oi:10.1093/eurheartj/ehr343 (published on line August 29, 2011) [Pub Med][Texto completo]

– Ekman I et al. Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartl/ehr343. [Pub Med][Texto completo]

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. La ivabradina revierte el remodelado ventricular y mejora la calidad de vida en insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica. Subestudios SHIFT Echo y HQoL