¿Debemos anticoagular a los pacientes con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc =1? Segunda entrega: resultados en contra.

Se trata también de un estudio retrospectivo que en este caso empleó los datos de los distintos registros del Sistema Sueco de Salud con el objetivo igualmente de evaluar el riesgo de ictus en pacientes con FA no valvular y CHA₂DS₂-VASc =1, que no recibían anticoagulación. Como diferencia fundamental con el trabajo de Chao, en este caso se incluyó a mujeres con CHA₂DS₂-VASc =1 “estrictamente” (es decir, en base exclusivamente al sexo femenino sin otros factores adicionales). Los resultados de este registro sueco muestran que la tasa de ictus isquémico en los 12,298 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión entre 2005 y 2010 fue baja, variando del 0,3% al 0,5%/año según la definición usada para el evento. Por sexos, las mujeres con CHA₂DS₂-VASc =1 presentaron un riesgo muy bajo de ictus (0,1-0,2%/año), mientras en los varones se situó entre el 0,5% y el 0,7%/año.   

Con estos resultados, los autores concluyen que el riesgo de ictus en pacientes con FA y CHA₂DS₂-VASc =1 es bajo, por lo que no estaría avalada la anticoagulación de rutina en esta población.

Tenemos por tanto dos estudios publicados al mismo tiempo que comunican resultados discrepantes. Analizando un poco más en detalle, podemos decir:
1. La población de mujeres incluida en cada estudio es diferente. El registro sueco del que hoy nos ocupamos incluyó a mujeres con CHA₂DS₂-VASc =1 (en virtud únicamente de su sexo), mostrando un riesgo de ictus realmente muy bajo y reforzando las recomendaciones actuales de no emplear tratamiento antitrombótico en las mujeres de menos de 65 años con FA “aislada” (sin ningún otro factor de riesgo). Por el contrario, el registro taiwanés incluyó a mujeres con un factor de riesgo adicional al sexo (CHA₂DS₂-VASc =2), presentando éstas una tasa de ictus isquémico del 2,55%/año (llegando hasta el 3,34%/año en las mujeres de entre 65 y 74 años), resultados que avalarían la recomendación actual de anticoagulación en pacientes con CHA₂DS₂-VASc =2 (sexo femenino más otro factor de riesgo).
2. Así, realmente el punto de discrepancia entre ambos trabajos está en el grupo de los varones. Ambos registros incluyeron a la misma población, varones con CHA₂DS₂-VASc =1, obteniendo resultados muy diferentes (tasa de ictus en el registro sueco 0,5-0,7%/año en comparación con el 2,75%/año en el registro de Taiwán) y recomendando los autores por tanto actitudes totalmente opuestas (ningún tratamiento o anticoagulación respectivamente). Seguramente, existan diferencias poblacionales en el riesgo de ictus que puedan justificar parte de estos resultados. Sin embargo, a la hora de buscar explicación a esta diferencia tan marcada, seguramente influya más el que se trate de registros retrospectivos donde la identificación y la asignación de los eventos pueden haber estado sesgadas.  

En definitiva, tal y como concluíamos en el anterior flash, a falta de ensayos clínicos que aclaren definitivamente el beneficio neto de la anticoagulación en estas poblaciones de riesgo intermedio-bajo, por el momento lo que nos queda es individualizar la decisión tal y como establecen las guías americanas. Para ello, debemos tener en cuenta que no todos los factores del CHA2DS2-VASc  pesan lo mismo, que el riesgo dentro de cada uno de los factores es continuo (no de sí o no) y que además, existen factores adicionales que pueden modificar el riesgo.
Como ejemplo para terminar, me gustaría que os preguntaseis si vuestra actitud con estos dos pacientes con CHA₂DS₂-VASc =1 sería la misma:
– Varón de 50 años con antecedente de IAM que ha presentado un único episodio de FA paroxística y tiene un ecocardiograma normal (FEVI conservada y AI de tamaño normal).
– Varón de 73 años con FA permanente, AI severamente dilatada e insuficiencia renal moderada.

Referencia: Friberg L, Skeppholm M, Terént A. Benefit of Anticoagulation Unlikely in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1. J Am Coll Cardiol. 2015 Jan 27;65(3):225-32 [PubMed] [Texto completo]

Autor:
Oscar Prada Delgado.