¿Deberíamos reconsiderar el tratamiento con betabloqueantes en los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida?

El tratamiento betabloqueante en los pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida tiene una indicación IA de acuerdo a las diferentes guías de práctica clínica (tanto europeas como americanas) y que se sustenta en los resultados de una serie de ensayos clínicos randomizados en los que estos fármacos demostraron una mejoría en la supervivencia y una reducción de las hospitalizaciones. Sin embargo, el papel concreto de los betabloqueantes en el subgrupo de pacientes con FA e IC con FEVI reducida no ha sido testado específicamente en ensayos clínicos. Los autores del trabajo que hoy presentamos se propusieron abordar este aspecto. Para ello, llevaron a cabo un metaanálisis empleando los datos individuales de todos los pacientes con FA que habían sido incluidos en los grandes ensayos clínicos de IC con FEVI reducida en los que se comparó el tratamiento betabloqueante con placebo. Se identificó a 3066 pacientes con FA (17% del total de participantes incluidos en estos estudios) que provenían en su mayoría de 11 grandes ensayos publicados entre 1993 (estudio MDC que comparó metoprolol con placebo) y 2005 (estudio SENIORS, nebivolol vs. placebo). El seguimiento medio fue de 1,5 años y se evaluó como objetivo primario la mortalidad por cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron la mortalidad cardiovascular, el ictus y el combinado de muerte por cualquier causa u hospitalización por causa cardiovascular.
Los resultados del trabajo mostraron que el tratamiento con betabloqueantes en el subgrupo de pacientes con FA e IC con FEVI reducida no se asoció con una mejoría en términos de supervivencia ni reducción de eventos cardiovasculares. Tan solo se observó una tendencia a la reducción del combinado de muerte u hospitalización por causa cardiovascular que no alcanzó la significación estadística (HR 0,89; IC del 95% 0,80-1.01). Para el resto de eventos evaluados no se encontraron diferencias entre los pacientes tratados con betabloqueantes y los tratados con placebo. En todo caso, el tratamiento betabloqueante fue bien tolerando y no se asoció a un incremento de efectos adversos.
En base a estos hallazgos los autores concluyen que, para los pacientes con IC y FEVI reducida que presentan FA, debería reconsiderarse la indicación del tratamiento con betabloqueantes con fines de pronóstico, así como su uso preferente sobre otros fármacos para el control de la frecuencia cardíaca.
En mi opinión, estas conclusiones resultan demasiado contundentes y los resultados de este trabajo deberían tomarse con cautela, teniendo en cuenta entre otros los siguientes aspectos:
Primero, el estudio no está exento de importantes limitaciones. Los datos empleados en este metaanálisis provienen del subgrupo de pacientes con FA incluido en cada uno de los ensayos clínicos de los betabloqueantes, por lo que no se puede garantizar la no existencia de sesgos. Además, como los propios autores reconocen, por su tamaño y tiempo de seguimiento el trabajo tiene una potencia estadística limitada para detectar diferencias entre los grupos.
En segundo lugar, los autores han querido ver el vaso medio vacío. Sin embargo, podría hacerse también la lectura contraria. Es innegable, que los resultados sugieren que, en la IC con FEVI reducida, el beneficio en términos de supervivencia del tratamiento betabloqueante podría ser inferior (incluso neutro) en los pacientes con FA en comparación con aquellos en ritmo sinusal. Sin embargo, en los pacientes con FA estos fármacos juegan también un importante papel en el control sintomático a través del control de la respuesta ventricular. En este sentido el presente trabajo demuestra que los betabloqueantes son seguros y bien tolerados. Y no es poco, si tenemos en cuenta que otros fármacos empleados para el control de la frecuencia cardiaca, o bien están contraindicados en el contexto de IC con FEVI reducida, diltiazem o verapamilo, o bien su seguridad ha sido puesta en duda, como sucede con la digoxina, con estudios recientes (algunos comentados en este foro, AFFIRM y TREAT-AF) que sugieren un incremento de la mortalidad en los pacientes con FA tratados con este fármaco.
En definitiva, a falta de nueva evidencia, parece poco probable que dejemos de utilizar los betabloqueantes de forma preferente en nuestros pacientes con FA e IC con FEVI reducida.

Referencia: Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, Lip GY, Coats AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby A, Flather MD; on behalf of the Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 2. pii: S0140-6736(14)61373-8.  [Texto completo] [PubMed]

Autor:
Oscar Prada Delgado.