El desfibrilador automático implantable totalmente subcutáneo (DAI-S), sin elementos intravasculares, desarrollado a lo largo de esta última década, constituye hoy una alternativa emergente al DAI convencional. De forma resumida citaremos sus principales ventajas e inconvenientes teóricos:
- – Ventajas: no precisan escopia para su implante y, principalmente, se evitan los problemas derivados del acceso vascular (lo cual puede ser importante en niños y pacientes jóvenes, con cardiopatías congénitas del adulto o con infecciones recurrentes del sistema). Además, la resolución quirúrgica de las infecciones y disfunciones del electrodo subcutáneo es “sencilla”.
- – Inconvenientes: no permiten la estimulación cardíaca a largo plazo (sólo durante los primeros 30 segundos post-choque), no permiten la sobreestimulación indolora de las taquiarritmias ventriculares (TV) y, de momento, no existen ensayos clínicos que permitan establecer el beneficio relativo de estos dispositivos con respecto a los DAIs endovenosos tradicionales. Además, los generadores actuales tienen un tamaño relativamente grande, la duración de la batería es menor, en aras de la simplicidad no permiten una reprogramación de la mayor parte de parámetros y no disponen de la capacidad de control remoto domiciliario.
Hace casi 4 años publicamos en estos flashes una relación de los estudios publicados hasta aquel momento; todos ellos eran experiencias iniciales, generalmente de un único centro y con escaso número de pacientes. Desde el año 2009 se vienen recogiendo en el registro EFFORTLESS S-ICD todos los implantes realizados en 6 países europeos y Nueva Zelanda con el objetivo de incluir a 1000 pacientes y seguirlos durante 5 años. Hasta abril de 2013 se habían incluído 472 pacientes y recientemente se han publicado los resultados de este grupo inicial, seguidos durante una mediana de 498 días (rango: 13-1342 días). De entre sus hallazgos podemos destacar los siguientes:
- La menor edad media (49±18 años) y mayor FEVI (42%±19%) que en el grupo de pacientes con DAI endovenoso convencional traducen las diferencias de la población diana del DAI-S: pacientes más jóvenes con menos disfunción ventricular severa y mayor porcentaje de cardiopatía congénita o canalopatía.
- El 63% de implantes se realizaron con anestesia general y duraron entre 60 y 90 minutos, con uso de escopia sólo en 1 de cada 10 casos. No hubo complicaciones serias ni mortalidad asociada al implante.
- Durante el implante se realizó test de desfibrilación, con una eficacia del 99.7%.
- La eficacia de conversión del primer choque durante episodios espontáneos de TV-FV fue de 88%, con una eficacia clínica final del 100%.
- La tasa de choques inapropiados en el primer año fue del 7%, en su gran mayoría por sobresensados de origen cardíaco (onda T).
- Hubo un 4% de pacientes con infección del dispositivo; de ellos, casi la mitad fueron tratados conservadoramente, sin extracción del sistema. La infección fue mucho más frecuente en los primeros implantes de cada centro, lo que sugiere la existencia de una curva de aprendizaje.
- La tasa de complicaciones directamente relacionadas con el sistema en el primer año fue del 6%; no se ha documentado ninguna fractura del conductor o aislante del electrodo.
Los autores concluyen que este registro, la primera gran cohorte de pacientes de la “vida real” portadores de un DAI-S, demuestra que este dispositivo funciona apropiadamente, con una tasa de eventos clínicos y choques inapropiados comparable a la del DAI convencional. Es importante tener claro que el dispositivo actual está en una fase relativamente inicial de su desarrollo, por lo que a sus indudables ventajas añade una serie de limitaciones, si bien éstas seguramente irán siendo corregidas en versiones posteriores. Probablemente en el momento actual puedan constituir una indicación de primera línea en pacientes con problemas de acceso vascular, cardiopatías congénitas o alto riesgo de infección (siempre que no precisen estimulación anti-bradicardia), pero su papel como primera línea en pacientes “convencionales” frente al DAI endovenoso está todavía por establecer.
Referencias:
Lambiase PD, Barr C, Theuns DAMJ, Knops R, Neuzil P, Johansen JB, Hood M, Pedersen S, Kääb S, Murgatroyd F, Reeve HL, Carter N, Boersma L, on behalf of the EFFORTLESS Investigators. Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehu112 [Pub med] [Texto completo]
Autor:
Nacho Mosquera