Las cardiopatías familiares son un grupo de enfermedades con afectación cardíaca que incluyen las miocardiopatías (hipertrófica, dilatada, no compactada, arritmogénica, etc.), las canalopatías (síndrome de QT largo y corto, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular catecolaminérgica polimórfica, etc.), síndromes con afectación cardio-vascular (Marfan, Loeys-Dietz, etc.) y otro grupo de enfermedades consideradas como raras pero que tienen una importante afectación cardíaca (enfermedad de Fabry, amiloidosis familiar, enfermedad de Pompe, etc.).
Todas estas enfermedades comparten una serie de características comunes:
a) la afectación cardíaca puede ser fundamental en el diagnóstico o en el pronóstico de estos pacientes, aunque todas estas enfermedades tienen una presentación clínica muy heterogénea y una evolución que en ocasiones es difícil de predecir.
b) las cardiopatías familiares tiene una base genética (la mayoría de ellas son monogénicas y autosómicas dominantes, aunque hay que tener siempre en mente otro tipo de herencias). Este hecho nos abre la posibilidad de realizar un diagnóstico genético de las mismas. En muchas ocasiones, este diagnóstico puede anticiparse al desarrollo de la enfermedad, lo que abre múltiples posibilidades diagnósticas y terapéuticas.
c) debido esta base genética, tienen una presentación familiar. Es decir, siempre que estemos frente a un paciente con una cardiopatía familiar, debemos estudiar a su familia. El estudio de la familia, no sólo nos dará “pistas” sobre la enfermedad, sino que también nos permitirá el diagnóstico precoz de otros familiares.
d) la muerte súbita puede no solo ser la manifestación inicial de todas estas enfermedades, si no que es algo que siempre debemos tener presente cuando tratamos con una cardiopatía familiar
Hasta hace pocos años la genética era una herramienta cara y exclusivamente utilizada en el contexto de la investigación. Hoy en día asistimos a un cambio en la actitud hacia estas enfermedades: las guías clínicas ya recomiendan el uso de la genética en el contexto clínico, asistimos a una proliferación de unidades de cardiopatías familiares que tratan de dar una respuesta integral a estas patologías y además disponemos de nuevas tecnologías que nos permiten por poco dinero, estudiar muchos de los genes implicados en estas enfermedades.
En este contexto, el pasado 2 de Diciembre de 2013 se ha celebrado en A Coruña el congreso “GENETICS IN INHERITED CARDIOVASCULAR DISEASES AND SUDDEN DEATH PREVENTION: Perspectives for the clinical application of Next Generation Sequencing” . Han asistido líderes de opinión, nacionales e internacionales, en el estudio de las cardiopatías familiares y en las nuevas tecnologías de estudio genético, como la ultra secuenciación masiva o “next generation sequencing” (NGS).
El congreso se centró en tres apartados:
1. Principios de la “next-generation sequencing” (NGS). La NGS o ultrasecuenciación masiva permite la miniaturización de la secuencia de reacciones químicas individuales superando la escalabilidad limitada de la secuenciación de Sanger. Esto se consigue mediante una secuenciación paralela masiva. Así se consigue el estudio de gran cantidad de genes o incluso del exoma completo (las regiones codificantes de proteínas del genoma humano) a un costo mucho más bajo. Normalmente en las consultas de cardiopatías familiares se utiliza la “Targeted next-generation sequencing”. Es decir, el estudio se dirige a aquellos genes que nos interesan, por ejemplo a aquellos que se han relacionado con las miocardiopatías o con canalopatías.
¿Podrá sustituir la NGS a la secuenciación tradicional por el método de Sanger? Para algunos asistentes, existen zonas del genoma difíciles de estudiar mediante NGS, por lo que seguirá utilizándose el método Sanger; además se sigue utilizando para confirmar los hallazgos de NGS. Sin embargo otros investigadores auguran el fin de la secuenciación Sanger ya que la calidad
2. Aplicación de la NGS en las consultas de cardiopatías familiares: de la investigación a la práctica clínica.
Se presentaron resultados de estudios de NGS realizados en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada y fibrilación ventricular idiopática. La aplicación de la NGS permitió la identificación de mutaciones responsables de la enfermedad en 70%, 50% y 50% respectivamente. Estas experiencias confirman la utilidad de la NGS en las consultas de cardiopatías familiares.
Se discutió ampliamente cual debe ser la actitud ante la identificación de variantes de significado desconocido. El estudio de un paciente con NGS detecta miles de variantes genéticas que deben de ser analizadas para conocer su patogenicidad (programas bioinformáticos, bases de datos, estudios funcionales, etc.). Esta interpretación es compleja y requiere combinar el conocimiento (básico y clínico) de expertos en las enfermedades estudiadas.
¿Y que hacer con los hallazgos incidentales de los estudios de NGS? Al estudiar exomas completos, se pueden detectar mutaciones relacionadas con otras enfermedades que no eran objeto del estudio inicial (p.ej: cáncer, enfermedades degenerativas, etc…). En este punto, la controversia se mantiene abierta y en espera de legislación internacional sobre la materia
3. Ciencia, política y economía. En este último apartado se discutieron aspectos referente a la financiación de los estudios y a la entrega de resultados de los mismos. Así se explicaron modalidades de financiación en distintos países: Suiza, Israel, España, etc. Los estudios genéticos son una prueba diagnósticas más, que cómo tal deben ser contemplados por los distintos servicios sanitarios.
¿Quién debe de encargarse de comunicar los resultados de los estudios genéticos a los pacientes: el cardiólogo, el genetista, los “genetic counselors”, etc…? Mientras en Gran Bretaña o Irlanda son los “genetic counselors” y no los cardiólogos, en España son los genetistas o los propios cardiólogos los encargados de transmitir la información. Es un debate aún abierto ya que cada opción tiene sus defensores.
En resumen, en este congreso se han discutido los “pros y contras” la utilización de la “NGS” en los estudios genéticos de las cardiopatías familiares. La posibilidad de estudiar cientos de genes a precios asequibles, abren la puerta al diagnóstico precoz de muchas patologías que hasta ahora eran imposibles de diagnosticar en estadios iniciales y sobre todo a la posibilidad de diseñar tratamientos con base genética para estas cardiopatías familiares.