El drama del ictus en la mujer, como prevenirlo en la mujer joven y mayor: una guía necesaria

El ictus es la quinta causa de muerte en los hombres y la tercera causa en las mujeres.

Se estima que entre un 2 a 3 % de personas de la población están viviendo después de haber tenido un ictus y casi la mitad de los superviviente de un ictus quedan con déficit residual motor o cognitivo

Además de los anterior, la aparición de una guía clínica dedicada a riesgo de accidente cerebrovascular y de la prevención en las mujeres es pertinente, las mujeres difieren de los hombres en una multitud de aspectos incluyendo las diferencias genéticas en la inmunidad, factores de coagulación, o hormonales, factores reproductivos, embarazo y el parto, y los factores sociales, todo lo cual puede influir en el riesgo de accidentes cerebrovascular y afectar los resultados del ictus.

En esta guiase se recogen la evidencia así como la ausencia de la misma para una buena prevención y de manera especial los factores de riesgo únicos o de mayor peso en la mujer.

Se analizan en estas guías la relación con el embarazo y la patología de la hipertensión y embarazo, la pre eclampsia. De especial interés la trombosis cerebral venosa que representa el 1 % de los ictus pero más del 70% sucede en mujeres, esta entidad está ligada a anticonceptivos orales y embarazo.

En pacientes con anticonceptivos orales (ACO.) son de importancia las recomendación de evitarlos en paciente con factores de riesgo ,tabaco o trombofilia y la investigación de las cifras de presión arterial antes de iniciar la toma de ACO La terapia hormonal en la menopausia es tajante, no está indicada, tipo III con nivel de evidencia A.

En cuanto a factores de riesgo más frecuentes en mujer que en hombre destaca la migraña con aura, que está asociada a incremento de riesgo de ictus especialmente en mujer de menos de 55 años. Los datos son insuficientes para recomendar estrategias especificas pero si se debe intentar reducir la frecuencia de las crisis y ser estrictos en la recomendación del cese del hábito tabáquico.

La obesidad, obesidad abdominal y el síndrome metabólico son factores de riesgo independientes para el accidente cerebrovascular, sin embargo, no existe una clara evidencia de que la obesidad tiene un impacto más fuerte sobre el riesgo de accidente cerebrovascular y los resultados del ictus en mujeres que en hombres. Por otro lado, los estudios demuestran que el síndrome metabólico confiere un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres y representa más accidentes cerebrovasculares en las mujeres que en los hombres. La adherencia a los hábitos de vida saludables (manteniendo un índice de masa corporal normal, comer una dieta rica en frutas y verduras, beber una cantidad moderada de alcohol, abstenerse de fumar, hacer ejercicio regularmente) se ha demostrado que reduce la incidencia de accidente cerebrovascular en mujeres y mejorar los resultados del ictus en tanto hombres como mujeres. Se necesita más investigación para desarrollar intervenciones de estilo de vida a medida para las mujeres que son eficaces para la prevención del ictus primaria y secundaria.

En relación con la fibrilación auricular destaca:

1. Teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de la FA con la edad y el mayor riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres de edad avanzada con AF, la detección activa (en particular de las mujeres> 75 años de edad) en los entornos de atención primaria utilizando la toma del pulso seguido de un ECG en su caso es una recomendación, Clase I, Nivel de evidencia B.
2. La anticoagulación oral en mujeres de edad ≤ 65 años con solo AF (sin otros factores de riesgo, las mujeres con CHADS2 = 0 o CHA2DS2-V ASc = 1) no está recomendada, Clase III, nivel de evidencia B.
3. El tratamiento antiplaquetario es una opción terapéutica razonable para las mujeres de bajo riesgo seleccionados (Clase IIa, nivel de evidencia B).
4. Nuevos anticoagulantes orales son una alternativa útil a la warfarina para la prevención del ictus y tromboembolismo sistémico en las mujeres con FA paroxística o permanente y los factores de riesgo predefinidos (acuerdo a CHA2DS2-V! que no tienen una válvula cardiaca protésica o enfermedad valvular, la insuficiencia renal grave, bajo peso >50 kg (Clase I, Nivel evidencia A)

En lo referente a estrategias para la prevención del ictus en mujeres, se aborda las diferencias en primer lugar de la representación de mujeres en los ensayos clínicos que sigue estando por debajo de las necesidades y recomendaciones.

Se trata de manera especifica el tratamiento intervencionista frente al médico de la enfermedad carotidea sintomática y asintomática recomendado la investigación de la misma en presencia de factores de riesgo, Clase A Nivel de evidencia C .Se recomienda aspirina en pacientes que va a ser sometida a cirugía carotidea y la cirugía puede ser planteada en pacientes seleccionadas con estenosis de mas del 60% en angiografía y 70 % con doppler con morbilidad/mortalidad menor del 3% Clase Ila, Nivel de evidencia A . En pacientes con TIA y lesiones ipsilaterales con movilidad y mortalidad perioperatoria menor del 6% se debe valorar el intervencionismo y se contempla en diferentes escenarios temporales. Se recomienda aspirina al menos que este contraindicada en pacientes con diabetes Clase II a Nivel de Evidencia B y en pacientes con riesgo mayor del 10% en 10 años, el uso de aspirina o clopidogrel Clase I,Nivel de evidencia B. Y se considera el uso de aspirina útil en mujeres mayores de 65 años si la presión arterial está controlada y el beneficio para prevención de ictus isquémico o infarto de miocardio es superior al riesgo sangrado gastrointestinal o apoplejía hemorrágica Clase IIa ,Nivel de Evidencia B y puede ser razonable su uso en mujeres menores de 65 años para prevención Clase IIb Nivel de Evidencia B.

Se propone la investigación y desarrollo de modelos de predicción con los datos de estudios longitudinales teniendo en cuanta el contexto geográfico de etnicidad, y se concluye con la necesidad de mejorar los esfuerzos de prevención para las mujeres con la realización estudios epidemiológicos que proporcionen más y mejor información sobre el accidente cerebrovascular en especial del hemorrágico.

Es importante mejorar la conciencia y proporcionar una educación más rigurosa en las mujeres a edades más tempranas, incluyendo la edad de procrear, debido al aumento de riesgo de las mujeres, y la influencia de accidentes cerebrovasculares asociados con el embarazo, hipertensión gestacional, la anticoncepción hormonal , y la aparición de factores de riesgo de accidente cerebrovascular, tales como la obesidad, la hipertensión y la diabetes mellitus, que se producen a edades más tempranas en mujeres.

Hay una necesidad de reconocimiento de los factores de riesgo del accidente cerebrovascular sexo-específicas, únicas de la mujer, y una escala de puntuación de riesgo que incluya estos factores y para una adecuada identificación mujeres en situación de riesgo.

Referencía:

Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Furie KL, Howard VJ, Lichtman JH, Lisabeth LD, Piña IL, Reeves MJ, Rexrode KM, Saposnik G, Singh V, Towfighi A, Vaccarino V, Walters MR; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Council for High Blood Pressure Research. Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. [published online ahead of print February 6, 2014]. Stroke. doi: 10.1161/01.str.0000442009.06663.48 [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Alfonso Castro Beiras