PRONÓSTICO DE PACIENTES CON SÍNDROME DE BRUGADA PORTADORES DE DAI

El síndrome de Brugada (SB) es una enfermedad arritmogénica primaria que se caracteriza por ascenso del segmento ST en precordiales derechas y riesgo aumentado de muerte súbita (MS) por taquiarritmias ventriculares (TV) polimorfas. Su manejo diagnóstico y terapéutico es objeto de controversia desde hace años, especialmente el papel del estudio electrofisiológico (EEF) en la estratificación pronóstica y la indicación de implante de desfibrilador automático (DAI) en pacientes asintomáticos (ver elregistro FINGER, ya comentado en estos flashes). La realidad es que todas las indicaciones actuales al respecto, contempladas en diferentes documentos, tienen un nivel de evidencia B o, más frecuentemente, C, evidenciando que la inmensa mayoría de datos disponibles acerca del pronóstico de estos pacientes provienen de estudios observacionales, la mayoría con tamaño muestral y/o tiempos de seguimiento relativamente pequeños. Los autores del presente trabajo describen su experiencia en pacientes con SB portadores de DAI.
Se trata de un registro multicéntrico que incluyó a todos los pacientes con SB portadores de DAI evaluados en 14 centros franceses entre 1993 y 2005. Finalmente se incluyeron 378 pacientes (82% varones, edad 46±13 años); el motivo de implante del DAI fue MS rescatada (8%), síncope inexplicado (48%)o asintomáticos (44%; en la mayoría se implantó por inducción de TV sostenida en el EEF). Durante un seguimiento medio de 77±42 meses, se observaron los siguientes resultados:

1. La proporción de pacientes con SB que finalmente recibieron un DAI disminuyó progresivamente con el paso de los años, desde un 30% inicial a un 22% final.
2. El uso de EEF también disminuyó progresivamente, aunque en los últimos años se seguía realizando en el 70% de pacientes.
3. Descargas apropiadas: la tasa de descargas apropiadas por parte del DAI a 10 años fue de 48% en pacientes con MS rescatada, 19% en aquellos con síncope y 12% en pacientes asintomáticos. En éstos últimos, la demora media hasta la primera descarga apropiada fue de 4 años y en algún caso ocurrió a los 13 años del implante.El único predictor independiente de descargas apropiadas fue la presencia de síntomas antes del implante (no lo fueron el tipo de ECG espontáneo, edad, sexo ni historia familiar de MS).
4. Descargas inapropiadas:su tasa a 10 años fue de 37% (42% por disfunción del electrodo y 35% por taquiarritmias supraventriculares). Los autores observaron un descenso significativo de las descargas inapropiadas a partir de 2005 y lo ponen en relación con la exigencia de una onda R >5 mV en el implante, cambios en la programación del DAI para retrasar/disminuir las descargas (en consonancia con el ensayo clínico MADIT-RIT, recientemente publicado y ya comentado en estos flashes) y el inicio de la monitorización remota domiciliaria que permite identificar más precozmente las disfunciones del DAI.
5. Fractura de electrodo:se observó en el 16% de pacientes y no fue más frecuente en portadores de los electrodos de bajo diámetro afectos de avisos de la casa comercial (Riata de St. Jude Medical y Sprint Fidelis de Medtronic); ya es conocido desde hace tiempo que los pacientes jóvenes tienen una mayor probabilidad de fractura del electrodo.

Los autores concluyen que las terapias apropiadas del DAI en pacientes con SB son más frecuentes en aquellos sintomáticos pero no son insignificantes en los asintomáticos (1.2% anual) y que las complicaciones son frecuentes en esta población tan joven (un tercio de ellos experimentarán alguna), si bien un óptimo implante, programación y seguimiento reducen las descargas inapropiadas de manera muy importante. Es interesante resaltar que estos autores, que destacan como uno de sus hallazgos más relevantes la tasa anual de descarga apropiada en asintomáticos >1% (en pacientes por lo demás sanos y con varias décadas de expectativa de vida por delante), habían publicado en 2006 un artículo en el que concluían que el riesgo en asintomáticos era muy bajo.
Aunque indudablemente este estudio aporta información fundamental acerca de la relación beneficio/riesgo del implante de DAI en pacientes con SB, posiblemente la mejor recomendación actual siga siendo evaluar cada caso de manera individualizada y establecer la recomendación de implante de DAI en centros experimentados tras una correcta información al paciente.

Referencía:

Sacher F, Probst V, Maury P, Babuty D, Mansourati J, Komatsu Y, Marquie C, Rosa A, Diallo A, Cassagneau R, Loizeau C, Martins R, Field ME, Derval N, Miyazaki S, Denis A, Nogami A, Ritter P, Gourraud JB, Ploux S, Rollin A, Zemmoura A, Lamaison D, Bordachar P, Pierre B, Jaïs P, Pasquié JL, Hocini M, Legal F, Defaye P, Boveda S, Iesaka Y, Mabo P, Haïssaguerre M. Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillatorin patients with Brugada syndrome. A Multicenter Study–Part 2.Circulation. 2013;128:1739-1747.  [Pub Med] [Texto Completo]

Autor
Ignacio Mosquera