Resincronización en insuficiencia cardiaca con QRS estrecho: No beneficio. Estudio EchoCRT

El EchoCRT (Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy) es un ensayo clínico que investigó el efecto de CRT sobre la mortalidad y morbilidad en pacientes con IC sintomática, QRS estrecho y evidencia ecocardiografica de disincronia de ventrículo izdo (VI).  Fue presentado en el ultimo congreso ESC y publicado online simultáneamente en el NEJM.

El EchoCRT fue un estudio iniciado por investigador, multicéntrico (n=115), internacional y aleatorizado. Criterios de inclusión: edad ≥ 18 años, NYHA III o IV; FEVI ≤ 35%, indicación estándar de desfibrilador implantable (ICD); tratamiento medico estándar de acuerdo a guías clínicas, QRS < 130 ms, diámetro telediastolico de VI ≥ 55 mm y evidencia ecocardiográfica de disincronia VI (diferencias en el momento de contracción de diferentes segmentos miocárdicos determinados según Doppler tisular o speckle-tracking radial strain). A todos los pacientes se les implanto el dispositivo y fueron aleatorizados a que el CRT estuviese activado (“turned on”) o desactivado (“turned off”). Objetivo primario de eficacia: combinado de muerte por cualquier causa o primera hospitalización por IC.

El objetivo primario de seguridad fue estar libre de complicaciones relacionadas con CRT-D a los 6 meses para todos los pacientes que tuvieron un intento de implante. Objetivos secundarios preespecificados: todas las hospitalizaciones por IC, cambios en NYHA tras 6 meses, cambios en calidad de vida y mortalidad de cualquier causa

Resultados. El estudio fue parado prematuramente en Marzo 2013 por futilidad según el consejo de monitorización de eficacia y seguridad. En el momento del cierre los 809 pacientes que habían sido aletorizados tenían un seguimiento medio de 19,4 meses. El objetivo primario había ocurrido en 116 de 404 pacientes en el grupo CRT vs 102 de 405 del grupo control (28,7% vs 25,2% HR 1,2; IC95% 0,92 a 1,57; p=0,15). Hubo 45 muertes en el grupo CRT y 26 en el grupo control (11,1% vs 6,4%; HR 1,81 1,11-2,93; p=0,02)

El exceso de mortalidad (que fue debido a exceso de mortalidad cardiovascular) en el grupo CRT es preocupante. No hubo un exceso de estimulación ventricular inadvertida en ambos grupos, pero si mayor número de complicaciones relacionadas con el dispositivo en el grupo CRT, en particular aspectos relacionados con el electrodo. Aunque el numero total de pacientes que recibieron descargas del ICD fue similar en ambos grupos, hubo mayor número de descargas inapropiadas en el grupo CRT. Todos estos aspectos merecen investigaciones futuras adicionales.  

En relación con las técnicas utilizadas en medir la disincronia, esta estudiada sistemáticamente con tecnología uniforme y en un laboratorio central.

Desde el punto de vista práctico, las aportaciones relevantes del EchoCRT son:  1) Que la simple determinación de la duración del QRS en el ECG es el predictor más importante de beneficio clínico en CRT; 2) No recomendar CRT en QRS < 120 ms. En relación a pacientes con QRS entre 120-130 ms, las actuales guías ESC y ACCF/AHA, recomiendan CRT en pacientes en ritmo sinusal, tratamiento optimo, síntomas moderados-severos, FEVI ≤ 35% y QRS ≥ 120 (≥130 si síntomas leves), si el ECG muestra BRI. Los resultados del EchoCRT si bien no cambian esta recomendación, que está basada de ensayos clínicos previos, si niegan la utilidad de medidas ecocardiográficas de disincronia mecánica en pacientes con QRS < 130 ms como forma de identificar aquellos que más se beneficiarían de buena respuesta a CRT.

En resumen, la FEVI y el ECG de 12 derivaciones permanecen en la actualidad como las 2 determinaciones más útiles para identificar qué pacientes se benefician de CRT. En pacientes con IC sistólica y QRS < 130 ms la CRT no reduce la muerte ni la hospitalización por IC y puede aumentar la mortalidad.

Referencias:
Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP et al. Cardiac-resyncronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. New Engl J Med 2013. Published on line on September 3. [Pub Med] [Texto completo]
Yancy CY, McMurrray JV. ECG still the best for selecting patiens for CRT. New Engl J Med 2013. Published on line on September 3. [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dra. Marisa Crespo