FORAMEN OVAL E ICTUS CRIPTOGENICO: ¿TRATAMIENTO MEDICO, CIERRE CON DISPOSITIVO? RESPECT TRIAL

El beneficio clínico del cierre del foramen oval permeable frente al tratamiento medico en pacientes con historia de Ictus isquémico continua siendo objeto de estudio y, hasta el momento, no hay evidencia científica de un beneficio claro con el cierre con dispositivo, si bien se adivina en los ensayos clínicos una tendencia a un beneficio con el cierre, sobre todo en algunos subgrupos de pacientes. El estudio RESPECT1 es un estudio randomizado prospectivo multicentrico, abierto, que compara estas dos opciones terapéuticas, cierre del FOP conel dispositivo Amplatzer PFO Occluder frente a tratamiento medico (74,8% uno o mas antiagregantes plaquetarios, 25,2% anticoagulantes orales) , con una randomizacion 1:1; se analizaron los resultados cuando se asignaron los primeros 25 eventos primarios. Se incluyeron 980 pacientes de entre 18 y 60 años (edad media 45,9) con antecedente de ictus criptogénico en los 270 dias previos a la randomizacion(mediana 120 días) y FOP, de 69 centros, entre 2003 y 2011.La medicación antitrombotica tras el cierre de dispositivo fue Aspirina 81-325 mg de Aspirina con clopidogrel 75 mg durante un mes y posteriormente Aspirina en monoterapia 5 meses.
Se definió el objetivo primario como la combinación de Muerte temprana en los primeros 45 días tras randomizacion o 30 días tras el implante del dispositivo, Ictus isquémico fatal o no fatal. Se realizaron varios análisis, el principal por intención de tratar; otro por protocolo incluyendo a los pacientes que recibieron el tratamiento asignado por la randomizacion, se adhirieron al tratamiento medico según el protocolo y no tuvieron ninguna violación de los criterios de inclusión y exclusión. Otro análisis realizado fue por el tratamiento recibido finalmente, en función del análisis de los pacientes que recibieron un tratamiento aprobado por el protocolo, se adhirieron al tratamiento medico recomendado por el protocolo, y que finalmente fueron clasificados por el tratamiento recibido, independientemente del tratamiento asignado en la randomizacion.
Se aleatorizaron finalmente 499 pacientes a cierre del FOP y 481 pacientes a tratamiento médico, suponiendo un total de 2559 pacientes-años, con una mediana de seguimiento de 2,1 años (Rango intercuartilico 1.0-4.1 años). El 93% de los asignados a cierre de FOP se sometieron al procedimiento, con una tasa de éxito del procedimiento sin eventos adversos del 96,1%. A los 6 meses el cierre definido como efectivo, sin shunt o persistencia de minimoshunt era del 93,5%.
En el análisis por intención de tratar ocurrieron 9 eventos en el grupo de cierre de FOP y 16 en el de manejo conservador, todos ellos ictus isquémicos no fatales. En el análisis principal de tiempo hasta evento por intención de tratar, la tasa de evento primario fue de 0,66 eventos por 100 paciente-añosen los randomizados a cierre de FOP frente a 1,38 eventos por paciente-años en el grupo conservador. (Razon de riesgo 0,49, IC 95% 0,22 a 1,11, p=0,08). También se observó una tendencia favorable al cierre con dispositivo analizando el tiempo hasta el evento combinado ictus isquémico no fatal o muerte cardiovascular (Razon de Riesgo 0,17, IC 95% 0,02-1,47, p = 0,07). En el análisis por subgrupos, en la cohorte por intención de tratar, en cuanto a la incidencia del evento primario, el beneficio del cierre del FOP se observaba de forma más manifiesta en aquellos pacientes con shunt importante y en aquellos con aneurisma del septo interauricular, factores relacionados en estudios epidemiológicos con el riesgo de ictus en pacientes con FOP.
Analizando por protocolo, 471 pacientes en el grupo de cierre de FOP frente a 473 pacientes en grupo de únicamente tratamiento médico, la tasa del evento primario fue 0,46 eventos por 100 paciente-años en los de cierre de FOP frente a 1,3 eventos por 100 paciente-años en el otro grupo, con Razón de Riesgo 0,37, IC 95% 0,14-0,96, p=0,03. 
También en el análisis por tratamiento recibido (474 pacientes en grupo de cierre de FOP y 484 en el otro grupo) se encontró beneficio con el cierre del FOP en cuanto al evento primario, con Razón de Riesgo 0,27, IC 95% 0,1 a 0,75, p=0,007.
No hubo diferencias globales significativas en la tasa de eventos adversos serios entre ambos grupos, y ninguno de los eventos adversos relacionados con el estudio derivó en fallecimiento o discapacidad permanente. Tampoco hubo diferencias en la incidencia de fibrilación auricular entre ambos grupos de tratamiento.
En resumen, en este estudio se apunta una tendencia a un beneficio del cierre del FOP en estos pacientes, con bajo riesgo de complicaciones del cierre, si bien en el análisis principal, por intención de tratar, no hay diferencias significativas estadísticamente, como ya ocurrió en otros estudios como el PC trial, de diseño similar, con el mismo dispositivo. En los análisis por tratamiento asignado y recibido si se muestra beneficio del FOP, pero estos análisis, que si bien proporcionan información importante, ya que hay pacientes que no reciben el tratamiento asignado por la randomizacion, conllevan una serie de potenciales sesgos derivados de factores no controlados por la randomizacion, y deben ser interpretados con cautela.
En definitiva, la evidencia científica en el contexto del cierre del FOP continua sin mostrar claro beneficio de esta terapéutica. Los estudios en este ámbito tienen una serie de limitaciones que dificulta la interpretación de los resultados. Son estudios con un lento reclutamiento, influenciados por la pérdida en el seguimiento y el cierre del FOP “ off label” en el seguimiento; la tasa de eventos en el seguimiento es relativamente baja con lo que la adjudicación de los eventos es de especial relevancia y en algún caso se pueden introducir sesgos cuando esta adjudicación se realiza de forma no ciega, y el poder estadístico de los ensayos disponibles hasta el momento es modesto. Por estos motivos, es preciso esperar a disponer de más datos para aumentar el grado de certidumbre acerca del potencial beneficio del cierre del FOP en el ictus criptogenico.

Referencia

• John D. Carroll Et al. N Engl J Med 2013;368:1092-100. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. [Pub Med] [Texto Completo]

Autor

• Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.