Angioplastia primaria: ¿Importa la vía de acceso? Parece que si…

. Esta vía de acceso se ha relacionado, fuera del ámbito del Sindrome Coronario Agudo Con Elevación de ST (SCACEST), con menor incidencia de complicaciones hemorrágicas y de complicaciones vasculares mayores. En el SCACEST, la evidencia hasta el momento actual no es del todo concluyente, pero apunta a un beneficio clínico de la via radial. En el subgrupo de pacientes con SCACEST del ensayo clínico RIVAL que comparaba ambas vías de acceso, no se redujeron los sangrados mayores pero si se relacionó la vía radial con menor mortalidad a treinta días. En dos metaanálisis sí se relacionó la vía de acceso radial con menos sangrados y menos mortalidad, por lo que, con la evidencia disponible, el interés que despierta este abordaje entre los hemodinamistas es cada vez mayor. En muchos de los laboratorios de nuestro paías, es desde hace años, la vía de elección. Las desventajas atribuidas al abordaje vía radial son por una parte, la curva de aprendizaje de este acceso, y por otro lado, el teórico mayor tiempo hasta el primer inflado de balón.

Se ha publicado en JACC¹ un estudio observacional en el que se analizaron los datos de más de 294000 pacientes a los que se les realizó intervencionismo en el seno del SCACEST (Angioplastia Primaria o de Rescate) entre 2007 y 2011, en 1204 hospitales, comparando la vía de acceso radial y femoral en el SCACEST. Para la comparación de las características clínicas de los pacientes entre ambos grupos y para determinar la asociación entre acceso radial y los eventos intrahospitalarios se incluyó una población final en el estudio de 90879 pacientes de 541 hospitales. Los datos proceden del “National Cardiovascular Data Registry (NDCDR) Cath PCI Registry. Se han excluído los pacientes con shock cardiogénico, pacientes con más de un intervencionismo durante la hospitalización, o pacientes de los que no se disponían datos acerca de los sangrados.

El objetivo primario del estudio fue la mortalidad intrahospitalaria. Otros objetivos definidos fueron el éxito del procedimiento, y los sangrados.

El intervencionismo se realizó vía radial en el 6,8% de los pacientes (6159 pacientes), incrementándose desde el 0,9% en el primer cuarto del año 2007 hasta el 6,4% de los pacientes abordándose vía radial en el tercer cuarto de 2011. Estos pacientes eran más jóvenes (edad media 59,37± 12,51 versus 60,61 ± 12,95, había mayor proporción de hombres en el grupo de abordaje radial (75% vs 72%), tenían enfermedad vascular periférica en mayor proporción y antecedentes de fallo cardiaco reciente. Por otro lado, los pacientes a los que se les realizó el intervencionismo vía femoral habían presentado un infarto previo y procedimientos de revascularización previos en mayor proporción.

Respecto a las características del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia fue ligeramente superior en los procedimientos vía radial (12,8 min vs 10,4 min), pero se empleó significativamente menos contraste (180 ml vs 185 ml).  No hubo diferencias en cuanto al éxito del procedimiento, si bien el tiempo puerta-dispositivo fue ligeramente superior vía radial (78 min vs 74 min). En cuanto a la medicación concomitante, se empleó mas frecuentemente bivalirudina e inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa vía femoral.

El intervencionismo vía radial, tras el ajuste multivariable, se asoció con menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (OR 0,76, IC del 95% 0,57-0,99), con un número de pacientes necesarios tratar (NNT) calculado para prevenir una muerte intrahospitalaria de 207. Se asoció asimismo a menor riesgo de sangrado (OR 0,62, 95% IC de 0,53-0,72), con NNT de 25. 

Los resultados de este estudio van en consonancia con las últimas evidencias disponibles acerca de los resultados de la vía radial en el seno del SCACEST, como las surgidas del ensayo clínico recientemente publicado RIFLE STEACS.

En este estudio observacional de un registro multicentrico contemporáneo de un gran numero de pacientes, la vía radial se relaciona con menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria, a pesar de que en este registro se asoció a un retraso puerta-dispositivo ligeramente superior, por lo que parece tener mayor relevancia pronóstica la vía de acceso que el teórico ligero retraso con la vía radial. Se asocia también a un menor riesgo de sangrado, en un contexto como es el SCACEST, donde es muy importante minimizar este riesgo asociado invariablemente al efecto antitrombótico de la medicación concomitante empleada en este escenario clínico. Aquellas medidas que disminuyen este riesgo de sangrado pueden tener impacto en la mortalidad, como ha ocurrido con la bivalirudina que ha demostrado mejorar la supervivencia fundamentalmente a expensas de disminuir los sangrados. Se debe señalar que muchos de los episodios de sangrado en este contexto son relacionados con el acceso vascular y la vía radial disminuye significativamente estas complicaciones.

Otro dato a resaltar de este estudio es que, la vía radial está en aumento en EEUU como abordaje de elección en el SCACEST; las ventajas potenciales de la vía radial que se derivan de este estudio podrían ser más evidentes si esta vía se emplease de manera rutinaria por personal experto en el abordaje radial.

No obstante, se debe señalar que este estudio presenta las limitaciones inherentes a su diseño, y no se puede probar causalidad entre las asociaciones encontradas, que deben ser demostradas en ensayos clínicos randomizados.

Actualmente, la evidencia surgida de los ensayos clínicos apoyada por los estudios observacionales como el que aquí se describe, apoya, en mi opinión, a la vía radial como vía de elección inicial en el intervencionismo en el seno del SCACEST.  

REFERENCIA:

1.- The Prevalence and Outcomes of Transradial Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Analysis From the National Cardiovascular Data Registry (2007 to 2011).

Baklanov DV, Kaltenbach LA, Marso SP, Subherwal SS, et al.

J Am Coll Cardiol 2013; DOI:10.1016/j.jacc.2012.10.032. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR: Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.