Estudio ISSUE-3: ¿hay lugar para los marcapasos en el síncope vasovagal?

 ¿Está justificada la adopción generalizada de esta estrategia? 

El síncope más frecuente es el neuromediado (SNM) o vasovagal. La mayor parte de los casos son benignos; sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes presentan síncopes bruscos, sin prodromos que permitan adoptar medidas preventivas, y/o muy frecuentes. En estos casos, el SNM es un cuadro clínico importante, limitante y sin tratamientos efectivos hasta la fecha. Los dos mecanismos principales de producción del SNM son la vasodilatación y bradicardia reflejas, que generalmente coexisten en el mismo paciente aunque con variaciones individuales en cuanto a su contribución relativa. Hasta la fecha se considera que no existe ninguna medicación que controle de manera adecuada el componente vasodilatador, ni mucho menos la bradicardia. Desde hace muchos años se ha planteado la posibilidad de tratamiento mediante marcapasos (MP) para evitar la bradicardia o asistolia en el SNM, sin grandes resultados. Estudios iniciales observacionales (ISSUE-2) o aleatorizados no cegados (VASIS, VPS) sugerían un gran beneficio del MP que posteriormente no fue confirmado en estudios con técnicas de cegamiento (VPS-II, Synpace), probablemente por tres motivos: el MP controla el componente bradicárdico pero no el vasodilatador, el efecto placebo en los pacientes con SNM a los que se implanta un MP es muy importante, y los pacientes participantes o bien no eran seleccionados o bien se seleccionaron en base a respuestas bradiarrítmicas durante una prueba de mesa basculante; éste último aspecto es muy importante, ya que más tarde se hizo evidente que el tipo de respuesta durante mesa basculante no predice el tipo de respuesta durante un episodio espontáneo de SNM. El estudio ISSUE-3 es el primero que analiza el papel del MP en SNM en aquellos pacientes con bradicardia o asistolia significativa durante episodios espontáneos.

Para ello se incluyeron en una primera fase 511 pacientes mayores de 40 años que habían experimentado al menos 3 episodios de SNM en los dos años previos, a los cuales se implantó un holter subcutáneo (HS). Tras un seguimiento medio de 12±10 meses, el 36% experimentaron recurrencia del síncope, de los cuales en 89 se detectaron mediante el HS pausas >3 segundos durante el síncope ó >6 segundos durante presíncope o de manera asintomática; 77 de ellos aceptaron pasar a la segunda fase, en la que se les implantó un MP DDD y se aleatorizaron, de manera ciega para el paciente, a estimulación en caso de caídas bruscas de la frecuencia cardíaca (MP-ON) o a sensado sin posibilidad de estimulación (MP-OFF).

A los dos años de seguimiento, habían experimentado algún nuevo síncope el 25% de los pacientes del grupo MP-ON frente al 57% de los del grupo MP-OFF (p=0.039). Hubo 5 pacientes (6.5%) con complicaciones relacionadas con el MP: 4 dislocaciones de electrodo y 1 trombosis de vena subclavia. No hubo ningún evento adverso en relación con recurrencias de síncope.

Los autores concluyen que el implante de un MP DDD es lo suficientemente efectivo en reducir la recurrencia de síncope en pacientes adultos con SNM y asistolia espontánea significativa como para recomendar este tratamiento invasivo en un cuadro relativamente benigno como el SNM.

La alta prevalencia de SNM confiere a este estudio y a sus resultados una alta relevancia en la práctica clínica diaria, por lo que merece varias matizaciones:

–          si bien parece que el HS selecciona más adecuadamente que la anamnesis y la mesa basculante a pacientes con SNM que se pueden beneficiar del implante de un MP, su utilidad se ve limitada por el gran número de pacientes a los que habría que implantar un HS para identificar al pequeño grupo que se beneficiará de ello. En total, en el ISSUE-3 se implantaron 588 dispositivos, entre HS y MP, para evitar 11 síncopes.

–          el tamaño muestral del grupo de pacientes a los que finalmente se implantó un MP es muy bajo, y la significación estadística del efecto observado es “límite”, por lo que estos resultados deberían ser confirmados con otros estudios.

–          en el grupo de MP-ON, la cuarta parte experimentaron algún síncope en los primeros 2 años de seguimiento, poniendo de manifiesto que el componente vasodilatador puede ser importante incluso en pacientes con asistolia espontánea significativa.

–          como reconocen los propios autores, que el MP sea efectivo no significa que también sea necesario, ya que no se puede olvidar que estamos hablando de un cuadro esencialmente benigno y, por tanto, deberíamos plantear esta opción invasiva sólo en pacientes altamente seleccionados con formas muy severas.

–          el SNM afecta con mucha frecuencia a pacientes adolescentes o jóvenes, los cuales no están representados en este estudio. 

Referencia: Brignole M, Menozzi C, Moya A, Andresen D, Blanc JJ, Krahn AD, Wieling W, Beiras X, Deharo JC, Russo V, Tomaino M, Sutton R, on behalf of the International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3). A randomized trial. Circulation 2012;125:2566-2571. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Nacho Mosquera. Estudio ISSUE-3: ¿hay lugar para los marcapasos en el síncope vasovagal?