Anticoagulación oral en pacientes con Insuficiencia Cardiaca en ritmo sinusual: No beneficio sobre la aspirina

Recientemente se han publicado los resultados del primer estudio randomizado doble ciego a gran escala que compara la eficacia y seguridad de la anticoagulación oral con Warfarina frente a la administración de aspirina en pacientes con fracción de eyección  (FEVI) inferior al 35% y en ritmo sinusal, (estudio WARCEF)(1) ambos tratamientos frecuentemente administrados en este tipo de pacientes.

Se incluyeron 2305 pacientes de 168 centros en once países, aleatorizados a anticoagulacion con INR objetivo 2.75 (rango aceptable 2.0-3.5) o a aspirina 325 mg/24h, con un seguimiento medio de 3,5 años (minimo un año y máximo 6 años), con una pérdida del seguimiento de únicamente el 3% de los pacientes, suponiendo finalmente un total de 4045 pacientes-año en el grupo de warfarina y de 4033 pacientes-año en el grupo de aspirina.

El objetivo primario se definió  como evento combinado de muerte, ictus isquémico o hemorragia intracraneal.  El objetivo secundario más importante incluía, además de los eventos que componen el objetivo primario,  infarto de miocardio (IAM) u hospitalización por fallo cardiaco.

La edad media de los pacientes incluidos fue de 61 años,  y el 80% de los pacientes incluidos eran varones. La FEVI media era de 25%. El 13,6% en el grupo de warfarina tenía un antecedente de ictus previo o TIA frente a 12% en el grupo de aspirina. En torno al 43% en ambos grupos de tratamiento presentaban disfunción sistólica de etiología isquémica.

Los pacientes en el grupo de tratamiento anticoagulante estuvieron dentro del rango aceptado el 62,6% del tiempo de seguimiento.

No se observaron diferencias en cuanto al evento primario entre los dos grupos, 302 pacientes (7,47 eventos por 100 pacientes-año) en el grupo de warfarina frente a 320 pacientes (7,93 eventos por 100 pacientes-año), HR =0,93 (95% CI 0.79-1.10; p=0,40). En el estudio se apunta un beneficio en el limite de la significación estadística del tratamiento anticoagulante a partir de los 4 años, de incierto significado clínico.

Se observó un beneficio mantenido en el seguimiento del tratamiento anticoagulante en la reducción de ictus isquémicos, 29 (0,7 eventos por 100 pacientes-año) frente a 55 (1,36 eventos por 100 pacientes-año), HR =0,52 (95% CI 0,33-0,82; p=0,005), número de pacientes necesarios tratar (NNT) para evitar un evento 156, a expensas de una mayor incidencia de sangrados mayores (1,78 eventos frente a 0,87 eventos por 100 pacientes-año).  No hubo diferencias en la incidencia de hemorragias intracerebrales ni intracraneales entre los dos grupos (0,27 en el grupo de Warfarina frente a 0,22 por 100 pacientes-año, p=0,82).

Tampoco en este ensayo se evidencia diferencias en la incidencia de IAM ni de hospitalización por insuficiencia cardiaca entre ambos brazos de tratamiento, a diferencia de los resultados de pequeños estudios previos que apuntaban mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en los tratados con aspirina.

Los resultados de este ensayo clínico son compatibles con los resultados de 3 ensayos randomizados pequeños publicados previamente, evidenciando que la anticoagulación con warfarina en estos pacientes no proporciona un beneficio pronóstico en comparación con la aspirina, por lo que no se dispone actualmente de evidencia para dar solidez a recomendaciones de tratamiento anticoagulante en pacientes con disfunción ventricular en ritmo sinusal.  A pesar del beneficio demostrado en disminuir la incidencia de ictus isquémico con el tratamiento anticoagulante, el riesgo absoluto en estos pacientes es muy inferior al de los pacientes con fibrilación auricular, hecho que hace difícil justificar el empleo generalizado de este tratamiento en este contexto. En el momento actual, y a la espera de futuras evidencias, parece necesario identificar subgrupos que se beneficien potencialmente del tratamiento anticoagulante, como pacientes con disfunción ventricular y alto riesgo de fenómenos tromboembolicos, como la presencia de trombo mural, la coexistencia de fibrilación auricular, antecedente de ictus cardioembolico o enfermedad coronaria subyacente.

Referencia:

Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS, Teerlink JR, et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med. 2012;366(20):1859-69. Epub 2012/05/04. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Pablo Piñón Esteban