Asistencia ventricular de 3ª generación como puente al trasplante cardiaco. Estudio ADVANCE

 El gran tamaño y limitada durabilidad de los primeros LVAD, de flujo pulsátil, llevó al desarrollo de LVADs más pequeños y de flujo continuo. Aunque estas bombas de 2º generación, mejoraron la supervivencia, todavía se tienen complicaciones graves, en especial ACVs, sangrado e infecciones.

Se ha desarrollado una 3ª generación de LVADs, como el HeartWare cuyas características distintivas es que se trata de bomba centrifuga, de flujo continuo y de pequeño tamaño. Esta bomba se implanta directamente el ventrículo izdo y se aloja en el espacio pericárdico. Alcanza un flujo máximo de 10 l/min.

El ADVANCE es un estudio prospectivo y multicentrico (30 centros de USA) realizado entre Agosto 2008 y Agosto 2010 que comparó la supervivencia y complicaciones de los pacientes con Heartware (n=140) frente a un grupo control (n=499) compuesto por pacientes del registro INTERMACS (que recoge todos las asistencias de larga duración implantadas en USA y aprobadas por la FDA) con LVADs implantadas durante el mismo periodo. 

El Heartware tuvo una mortalidad perioperatoria del 1% y una supervivencia al año del 86%. El objetivo primario definido como supervivencia con el dispositivo originalmente implantado, TC, o explante por recuperación ventricular a los 180 días, ocurrió en el 92% del grupo Heartware vs 90,1% de los controles, estableciendo así la no-inferioridad del Heartware. La supervivencia estimada Kaplan-Meier a 30, 60, 180 y 360 días entre HeartWare vs INTERMACS fue: 99%, 96%, 94% y 86% vs 97%,95%, 90% y 85%.

Además el perfil de efectos adversos fue mejor con Heartware, con una reducción de la tasa de sangrado intestinal y sangrado que requiere cirugía. El resto de efectos adversos fue similar al resto de las  LVADs.

Entre las limitaciones cabe reseñar que no fue un estudio aletorizado y que el numero (aunque reducido) de LVADs no pulsátiles en el grupo  INTERMACS (en torno a un 5%) pudo haber afectado negativamente las comparaciones.

En resumen, este nuevo dispositivo, mas pequeño, de flujo continuo y centrifugo ha mostrado ser un puente eficaz al TC. Y no inferior a los LVADs  contemporáneos comercialmente disponibles. Se necesitan más estudios para conocer la durabilidad y funcionamiento a largo plazo. En cualquier caso, esta publicación pone de relieve el avance continuo en tecnología y resultados de la asistencia mecánica circulatoria siendo probable que en el futuro la indicación se amplíe a pacientes en estadios menos avanzados de la IC.   

REFERENCIAS:
Aaronson KD et al. Use of intrapericardial, continuous-flow, centrifugal pump in patients awaiting heart transplantation. Circulation 2012; 125: 3191-3200.
Stevenson LW, Hunt SA. A bridge far enough?. Circulation 2012; 125: 3069-3072. [Pub Med] [Texto completo]

AUTORA: Marisa Crespo

Marisa Crespo. Asistencia ventricular de 3ª generación como puente al trasplante cardiaco. Estudio ADVANCE