¿Anticoagulación oral para casi todos los pacientes con fibrilación auricular?

La anticoagulación oral crónica (ACO) ha demostrado en varios ensayos clínicos su eficacia en la prevención de ictus isquémicos y tromboembolia periférica (ACV-TE) en pacientes con fibrilación auricular (FA). Como es bien sabido, la ACO se asocia también a un aumento del riesgo de sangrado, siendo la hemorragia intracraneal (HIC) su manifestación más grave y temida. Por tanto, la indicación de anticoagular a un paciente recae en la correcta evaluación individualizada del balance entre estos dos riesgos. Para ayudar en la toma de decisiones se han desarrollado diferentes escalas de riesgo tromboembólico, siendo las más conocidas la CHADS₂ y su evolución CHA₂DS₂-VASc, y más recientemente la escala HAS-BLED de riesgo hemorrágico. Los autores del presente trabajo decidieron determinar el beneficio clínico neto (BCN) en pacientes con FA en términos de ACV-TE y HIC.

Se trata de un estudio observacional en el que se incluyó a todos los pacientes con un diagnóstico de FA entre 2005 y 2008 identificados por medio del Registro Nacional de Altas Hospitalarias de Suecia (182678 pacientes, el 2% de la población sueca). El seguimiento medio fue de 18 meses (260000 pacientes-año). El evento primario fue el BCN, definido como el número de ACV isquémicos evitados con ACO menos el número de HIC en exceso; para compensar el pronóstico habitualmente peor de una HIC frente a un ACV, a las HIC se les adjudicó un peso de 1.5, siguiendo la metodología de trabajos previos.

La muestra incluída tenía una edad media superior a los 75 años y el 55% eran varones; al provenir de un registro, sus características basales fueron las de la población habitualmente atendida en la práctica clínica diaria, a diferencia de los pacientes más seleccionados de los ensayos clínicos aleatorizados. Las diferencias basales entre los grupos de pacientes según recibían o no ACO fueron importantes: en general, los pacientes no anticoagulados eran personas mayores con múltiples comorbilidades y alto riesgo percibido de sangrado o, por lo contrario, personas jóvenes de bajo riesgo embolígeno.

Los resultados pueden resumirse de la siguiente manera:

1. El BCN fue favorable a la ACO en casi todos los pacientes con FA, salvo en aquellos con un riesgo embolígeno muy bajo definido por un CHA₂DS₂-VASc=0. En este subgrupo de pacientes, aquellos con una puntuación HAS-BLED >1 tuvieron incluso un BCN negativo.
2. La escala de puntuación CHADS₂ es menos discriminatoria que la CHA₂DS₂-VASc para detectar a los pacientes con un verdadero bajo riesgo, lo cual es lógico porque ésta última valora más ítems.
3. A medida que aumenta la puntuación HAS-BLED el riesgo de sangrado es evidentemente mayor pero también lo es, y con un aumento más acusado, el riesgo tromboembólico. Por ello, sólo se identificó un grupo de pacientes muy pequeño (4% del total) en los que el riesgo de HIC con ACO fue superior al de ACV sin ACO: los ya citados en el punto (1) y los de muy alto riesgo hemorrágico (HIC espontánea previa, hipertensión maligna).

Los autores concluyen que en casi todos los pacientes con FA, el riesgo de ACV isquémico sin ACO es mayor que el riesgo de HIC con ACO, por lo que probablemente se podrían beneficiar de la ACO más personas de las que actualmente la están recibiendo. Indudablemente, este estudio adolece de todas las limitaciones inherentes a un estudio observacional retrospectivo con datos extraídos de un registro construido con otra finalidad. No obstante, el artículo mereció una editorial firmada por el Dr. Valentín Fuster en la que se establecen estas conclusiones:

–          A la hora de decidir el inicio de ACO en un paciente, más que razones para anticoagularlo debemos buscar razones para no hacerlo.

–          Las escalas de riesgo hemorrágico, como la HAS-BLED, no deben ser usadas para disuadirnos per se del uso de ACO.

–          Los nuevos anticoagulantes orales quizá disminuyan más todavía el umbral de inicio de anticoagulación, ya que alguno ha demostrado un menor riesgo de HIC con respecto a los anti-vitamina K clásicos.

Referencia: Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study. Circulation 2012;125:2298-2307. [Pub Med] [Texto completo] 

Autor: Ignacio Mosquera

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