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Ictus y sangrado en la fibrilación auricular con insuficiencia renal
Algo similar se puede decir de la insuficiencia renal (IR), tanto en cuanto a frecuencia como en cuanto al incremento del riesgo embólico (lo aumenta aproximadamente 4 veces- o 6 si requiere diálisis). Si bien existe un gran cuerpo de evidencia acerca del tratamiento antitrombótico en la FA, la IR representa uno de sus principales vacíos, puesto que estos pacientes fueron excluidos de forma sistemática de los principales ensayos clínicos realizados sobre este aspecto.
El pasado mes de agosto se ha publicado en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine un interesante estudio danés que evalúa el riesgo de tromboembolia sistémica y sangrado en los pacientes con FA e IR, así como los efectos del tratamiento antiagregantes y/o anticoagulante. Se trata de un estudio poblacional danés en el que se incluyeron todos los pacientes dados de alta de un hospital con el diagnóstico de FA no valvular entre 1997-2008. Se identificó aquellos pacientes con IR a través del Registro Nacional de Pacientes, así como a los que requerían terapia de sustitución de la función renal a través del Registro Nacional de Pacientes en Diálisis. El estado de función renal podía modificarse a lo largo del tiempo. Se evaluó el tratamiento farmacológico prescrito en los 180 días previos y 7 días siguientes al alta para detectar aquellos pacientes a tratamiento antiagregante y/o anticoagulante. El riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos se determinó empleando las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Posteriormente, se determinó la ocurrencia de ictus y embolia sistémica, así como de sangrado (gastrointestinal, intracraneal, urinario, respiratorio), y se analizó la incidencia cruda y el riesgo ajustado de eventos embólicos y hemorrágicos,
En este registro, se analizaron 132.372 pacientes. Un 2.7% de ellos tenían además IR y 0,7% requerían tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante renal). Es de destacar que la población, tanto sin como con IR, tenía un perfil de riesgo embólico elevado, pues la inmensa mayoría de los pacientes tenían puntuación de la escala CHA2DS2-VASc >=2. Una importante proporción de pacientes tenía un riesgo elevado de sangrado de acuerdo con la escala HAS-BLED (entre 22-38% de los pacientes tenían una puntuación superior a 3).
La tasa de incidencia de eventos embólicos y sangrado fue superior tanto en los pacientes con IR como en aquellos que precisaron terapia sustitutiva.
Tabla 1. Tasa de incidencia de eventos embólicos y hemorrágicos
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Tasa de incidencia por 100 persona-años (IC95%) |
No IR |
IR |
Diálisis/Trasplante |
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Ictus o embolia |
3.61 (3.55-3.66) |
6.44 (6.02-6.89) |
5.61 (4.82-6.54) |
|
Sangrado |
3.54 (3.48-3.59) |
8.77 (8.26-9.30) |
8.89 (7.84-10.08) |
Los pacientes con IR tuvieron un mayor riesgo de eventos embólicos, especialmente si precisaban tratamiento sustitutivo. Este riesgo era significativamente menor en ambos grupos para los pacientes tratados con warfarina pero no para aquellos tratados con aspirina, algo que se mantuvo tanto en la población total, como en los pacientes con y sin IR. Todo esto se resume en la tabla expuesta a continuación.
Tabla 2. Riesgo ajustado de eventos embólicos
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Población total |
No IR |
IR |
Diálisis/Trasplante |
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|
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1 |
1.49 (1.38-1.59) |
1.83 (1.57-2.14) |
|
Tratamiento antitrombótico |
||||
|
Ninguno |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Warfarina |
0.59 (0.57-0.62) |
0.59 (0.56-0.61) |
0.84 (0.69-1.01) |
0.44 (0.26-0.74) |
|
Aspirina |
1.11 (1.07-1.15) |
1.10 (1.06-1.14) |
1.25 (1.07-1.47) |
0.88 (0.59-1.32) |
|
Warfarina y aspirina |
0.70 (0.65-0.75) |
0.69 (0.64-0.74) |
0.76 (0.56-1.03) |
0.82 (0.37-1.80) |
El riesgo de hemorragia también fue mayor tanto para los pacientes con IR mo para los pacientes en tratamiento renal sustitutivo. El riesgo de sangrado fue mayor en aquellos pacientes de estos grupos tratados con warfarina, aspirina o ambos, según se desprende del análisis de la siguiente tabla.
Tabla 3. Riesgo ajustado de Eventos hemorrágicos
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Población total |
No IR |
IR |
Diálisis/Trasplante |
|
|
|
1 |
2.24 (2.10-2.38) |
2.70 (2.38-3.07) |
|
Tratamiento antitrombótico |
||||
|
Ninguno |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Warfarina |
1.28 (1.3-1.33) |
1.28 (1.23-1.33) |
1.36 (1.17-1.59) |
1.27 (0.91-1.77) |
|
Aspirina |
1.21 (1.16-1.26) |
1.21 (1.16-1.26) |
1.12 (0.96-1.30) |
1.63 (1.18-2.26) |
|
Warfarina y aspirina |
2.15 (2.04-2.26) |
2.18 (2.07-2.30) |
1.63 (1.32-2.02) |
1.71 (0.98-2.99) |
A pesar de las limitaciones metodológicas de este estudio (diseño retrospectivo, uso de bases de datos informatizadas, inclusión de pacientes tras alta hospitalaria no en régimen ambulatorio), de su análisis se pueden sacar mensajes importantes. La IR en el seno de FA no valvular aumenta tanto el riesgo de eventos tromboembólicos como hemorrágicos. En los pacientes con FA e IR, la aspirina no parece una alternativa en el tratamiento antitrombótico, pues no disminuye el riesgo de embolia y sí aumenta el riesgo de sangrado. La anticoagulación oral con warfarina disminuye el riesgo de embolia, a expensas de un incremento del riesgo hemorrágico.
REFERENCIA
1: Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Køber L, Lane DA, Lindhardsen J,
Gislason GH, Torp-Pedersen C. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with
chronic kidney disease. N Engl J Med. 2012 Aug 16;367(7):625-35. PubMed PMID:
22894575. [Pub Med] [Texto completo]
Xacobe Flores. Ictus y sangrado en la fibrilación auricular con insuficiencia renal