ROCKET AF. N Engl J Med 2010; 363:2499-510
| ROCKET AF. N Engl J Med 2010; 363:2499-510 | |||||||||
| Tipo | Estudio en fase III. Ensayo clínico de no-inferioridad. Aleatorizado, doble ciego. | ||||||||
| Objetivo | Comparar la eficacia y seguridad de rivaroxaban frente a warfarina en la prevención de ICTUS y embolismo sistémico en pacientes con FA no valvular. | ||||||||
| Variable primaria de eficacia | Objetivo compuesto de ICTUS (isquémico o hemorrágico) y embolismo sistémico. | ||||||||
| Variable secundaria de eficacia | Objetivo compuesto de ICTUS, embolismo sistémico, muerte por causa cardiovascular o IM. | ||||||||
| Variable de seguridad | Objetivo compuesto de sangrado mayor y sangrado no mayor clínicamente relevante. | ||||||||
| Definiciones | Sangrado mayor fue todo aquel con resultado final de muerte, sangrado de órgano crítico, caída de hemoglobina de >= 2 g/dl o que precisó trasfusión. Sangrado no mayor clínicamente relevante fue todo aquel que precisó asistencia médica. | ||||||||
| Criterios de inclusión | Tener al menos 18 años de edad, la presencia de FA documentada en al menos 2 ocasiones en los últimos 6 meses previos a la aleatorización, la historia de ICTUS, AIT o embolismo sistémico previo o al, menos, la presencia de 2 de los siguientes ((antecedentes de IC (o disfunción ventricular izquierda con una FEVI <= 35%), HTA, DM o ser mayor de 75 años de edad)). | ||||||||
| Criterios de exclusión (simplificados) | EM significativa, la existencia de un único episodio limitado de FA con un sustrato identificado reversible (como tirotoxicosis, cirugía reciente,…), la presencia de EI activa, la presencia de sangrado interno activo, ICTUS previo con secuelas funcionales importantes, historia previa de sangrado intracraneal y la existencia de trastornos con diátesis hemorrágica conocidos. | ||||||||
| Población | Se incluyó a un total de 14264 pacientes, de 1178 centros en 45 países. | ||||||||
| Grupos | Se aleatorizó a los pacientes a recibir una dosis diaria de 20 mg de rivaroxaban (o 15 mg en el caso de pacientes con Ccr <50) o warfarina, con dosis ajustada según INR (con un objetivo de INR entre 2-3). Las tasas de abandono de tratamiento fueron similares en ambos grupos (23.7 frente a 22.2%), | ||||||||
| Seguimiento | Mediana de días a tratamiento de 590 días (20 meses). Mediana de seguimiento de 707 días (o unos 23 meses). | ||||||||
| Analisis | 1) Primario por protocolo. 2) Población de seguridad. 3) Por intención de tratar. | ||||||||
| CARATERÍSTICAS BASALES | ||||||
| Grupos | RIVAROXABAN | WARFARINA | ||||
| n | % | n | % | |||
| 7131 | 7133 | |||||
| Edad (años) | ||||||
| mediana | 73 | 73 | ||||
| rango intercuartílico | 65-78 | 65-78 | ||||
| Mujeres | 2831 | 39,7% | 2832 | 39,7% | ||
| IMC | ||||||
| mediana | 28,3 | 28,1 | ||||
| rango intercuartílico | 25,2-32,1 | 25,1-31,8 | ||||
| TAS | ||||||
| mediana | 130 | 130 | ||||
| rango intercuartílico | 120-140 | 120-140 | ||||
| TAD | ||||||
| mediana | 80 | 80 | ||||
| rango intercuartílico | 70-85 | 70-85 | ||||
| Tipo de FA | ||||||
| persistente | 5786 | 81,1% | 5762 | 80,8% | ||
| paroxística | 1245 | 17,5% | 1269 | 17,8% | ||
| debut | 100 | 1,4% | 102 | 1,4% | ||
| Uso previo de medicación | ||||||
| Aspirina | 2586 | 36,3% | 2619 | 36,7% | ||
| Antagonistas de vitamina K | 4443 | 62,3% | 4461 | 62,5% | ||
| CHADS2 | ||||||
| Puntuación media | 3,48 | 3,46 | ||||
| 2 | 925 | 13,0% | 934 | 13,1% | ||
| 3 | 3058 | 42,9% | 3158 | 44,3% | ||
| 4 | 2092 | 29,3% | 1999 | 28,0% | ||
| 5 | 932 | 13,1% | 881 | 12,4% | ||
| 6 | 123 | 1,7% | 159 | 2,2% | ||
| Condiciones coexistentes | ||||||
| ICTUS, AIT o embolismo sistémico previo | 3916 | 54,9% | 3895 | 54,6% | ||
| IC | 4467 | 62,6% | 4441 | 62,3% | ||
| HTA | 6436 | 90,3% | 6474 | 90,8% | ||
| DM | 2878 | 40,4% | 2817 | 39,5% | ||
| IM previo | 1182 | 16,6% | 1286 | 18,0% | ||
| Enfermedad vascular periférica | 401 | 5,6% | 438 | 6,1% | ||
| EPOC | 754 | 10,6% | 743 | 10,4% | ||
| Aclaramiento de creatinina | ||||||
| Mediana | 67 | 67 | ||||
| rango intercuartílico | 52-88 | 52-86 | ||||
| VARIABLE PRIMARIA DE EFICACIA | |||||||||
| Grupos | RIVAROXABAN | WARFARINA | p | ||||||
| pacientes | eventos | tasa evento | pacientes | eventos | tasa evento | RR | no inferioridad | superioridad | |
| población por protocolo | 6958 | 188 | 1,7 | 7004 | 241 | 2,2 | 0,79 (0,66-0,96) | < 0,001 | |
| población de seguridad | 7061 | 189 | 1,7 | 7082 | 243 | 2,2 | 0,79 (0,65-0,95) | 0,02 | |
| intención de tratar | 7081 | 269 | 2,1 | 7090 | 306 | 2,4 | 0,88 (0,75-1,03) | < 0,001 | 0,12 |
| durante tratamiento | 188 | 1,7 | 240 | 2,2 | 0,79 (0,66-0,96) | 0,02 | |||
| tras terminar tratamiento | 81 | 4,7 | 66 | 4,3 | 1,10 (0,79-1,52) | 0,58 | |||
| VARIABLE SECUNDARIA DE EFICACIA | |||||||||
| Grupos | RIVAROXABAN | WARFARINA | |||||||
| eventos | % | tasa evento | eventos | % | tasa evento | RR | p | ||
| ICTUS, embolismo sistémico y muerte de causa vascular | 346 | 4,9 | 3,11 | 410 | 5,79 | 3,63 | 0,86 (0,74-0,99) | 0,034 | |
| ICTUS, embolismo sistémico, muerte de causa vascular e IM | 433 | 6,13 | 3,91 | 519 | 7,33 | 4,62 | 0,85 (0,74-0,96) | 0,01 | |
| ICTUS | 184 | 2,61 | 1,65 | 221 | 3,12 | 1,96 | 0,85 (0,70-1,03) | 0,092 | |
| hemorrágico | 29 | 0,41 | 0,26 | 50 | 0,71 | 0,44 | 0,59 (0,37-0,93) | 0,024 | |
| isquémico | 149 | 2,11 | 1,34 | 161 | 2,27 | 1,42 | 0,94 (0,75-1,17) | 0,581 | |
| desconocido | 7 | 0,1 | 0,06 | 11 | 0,16 | 0,1 | 0,65 (0,25-1,67) | 0,366 | |
| ICTUS, embolismo sistémico y muerte de causa vascular | 346 | 4,9 | 3,11 | 410 | 5,79 | 3,63 | 0,86 (0,74-0,99) | 0,034 | |
| ICTUS, embolismo sistémico, muerte de causa vascular e IM | 433 | 6,13 | 3,91 | 519 | 7,33 | 4,62 | 0,85 (0,74-0,96) | 0,01 | |
| ICTUS | 184 | 2,61 | 1,65 | 221 | 3,12 | 1,96 | 0,85 (0,70-1,03) | 0,092 | |
| hemorrágico | 29 | 0,41 | 0,26 | 50 | 0,71 | 0,44 | 0,59 (0,37-0,93) | 0,024 | |
| isquémico | 149 | 2,11 | 1,34 | 161 | 2,27 | 1,42 | 0,94 (0,75-1,17) | 0,581 | |
| desconocido | 7 | 0,1 | 0,06 | 11 | 0,16 | 0,1 | 0,65 (0,25-1,67) | 0,366 | |
| Resultado ICTUS | |||||||||
| muerte | 47 | 0,67 | 0,42 | 67 | 0,95 | 0,59 | 0,71 (0,49-1,03) | 0,075 | |
| discapacitante | 43 | 0,61 | 0,39 | 57 | 0,8 | 0,5 | 0,77 (0,52-1,14) | 0,188 | |
| no discapacitante | 88 | 1,25 | 0,79 | 87 | 1,23 | 0,77 | 1,03 (0,76-1,38) | 0,863 | |
| desconocido | 7 | 0,1 | 0,06 | 12 | 0,17 | 0,11 | 0,59 (0,23-1,5) | 0,271 | |
| Embolismo sistémico | 5 | 0,07 | 0,04 | 22 | 0,31 | 0,19 | 0,23 (0,09-0,61) | 0,003 | |
| IM | 101 | 1,43 | 0,91 | 126 | 1,78 | 1,12 | 0,81 (0,63-1,06) | 0,121 | |
| Muerte por todas las causas | 208 | 2,95 | 1,87 | 250 | 3,53 | 2,21 | 0,85 (0,70-1,02) | 0,073 | |
| Muerte causa vascular | 170 | 2,41 | 1,53 | 193 | 2,73 | 1,71 | 0,89 (0,73-1,1) | 0,289 | |
| Muerte causa no vascular | 21 | 0,3 | 0,19 | 34 | 0,48 | 0,3 | 0,63 (0,36-1,08) | 0,094 | |
| Desconocida | 17 | 0,24 | 0,15 | 23 | 0,32 | 0,2 | 0,75 (0,40-1,41) | 0,37 | |
| VARIABLE DE SEGURIDAD | |||||||||
| Grupos | RIVAROXABAN | WARFARINA | |||||||
| eventos | % | tasa evento | eventos | % | tasa evento | RR | p | ||
| Sangrado mayor y no mayor clínicamente relevante | 1475 | 20,7 | 14,9 | 1449 | 20,3 | 14,5 | 1,03 (0,96-1,11) | 0,44 | |
| Sangrado mayor | |||||||||
| cualquiera | 395 | 5,6 | 3,6 | 386 | 5,4 | 3,4 | 1,04 (0,9-1,2) | 0,58 | |
| descenso en Hb>= 2 g/dl | 305 | 4,3 | 2,8 | 254 | 3,6 | 2,3 | 1,22 (1,03-1,44) | 0,02 | |
| trasfusión | 183 | 2,6 | 1,6 | 149 | 2,1 | 1,3 | 1,25 (1,01-1,55) | 0,04 | |
| sangrado órgano crítico | 91 | 1,3 | 0,8 | 133 | 1,9 | 1,2 | 0,69 (0,53-0,91) | 0,007 | |
| sangrado fatal | 27 | 0,4 | 0,2 | 55 | 0,8 | 0,5 | 0,50 (0,31-0,79) | 0,003 | |
| Hemorragia intracraneal | 55 | 0,8 | 0,5 | 84 | 1,2 | 0,7 | 0,67 (0,47-0,93) | 0,02 | |
| Sangrado no mayor clínicamente relevante | 1185 | 16,7 | 11,8 | 1151 | 16,2 | 11,4 | 1,04 (0,96-1,13) | 0,35 | |
| Discusión | En este estudio que ha comparado una dosis diaria fija de rivaroxaban con una dosis de warfarina ajustada según valores INR objetivo en pacientes con FA no valvular con moderado-alto riesgo de ICTUS, rivaroxaban fue no inferior a warfarina en la prevención de ICTUS y embolismo sistémico. No hubo diferencias significativas en las tasas de sangrado mayor ni sangrado no mayor clínicamente relevante entre ambos grupos, aunque la hemorragia intracraneal y el sangrado con resultado final de muerte fue menos frecuente en el grupo asignado a rivaroxaban. | ||||||||
| MARCOS MANUEL GARCÍA GUIMARAES. R2 CARDIOLOGÍA. NOVIEMBRE 2011 | |||||||||