Estudio MANTRA-PAF: en fibrilación auricular paroxística, de momento, respetemos la escalada terapéutica

La ablación mediante aislamiento de venas pulmonares es ya una técnica habitual en el manejo de pacientes con fibrilación auricular (FA) paroxística sintomática y refractaria a fármacos antiarrítmicos (FAA). Su eficacia tras un único procedimiento es moderada, con una tasa de éxito que oscila entre el 30-80% al año según las series consultadas. Sin embargo, a pesar de esta eficacia relativamente modesta, diversos trabajos sugieren o demuestran que, en todo caso, es superior a la de los FAA. Por otro lado, se sabe que la FA, mediante un remodelado eléctrico y estructural, facilita su propia perpetuación. Debido a ello, muchos autores abogan por el control precoz e intensivo del ritmo con esta técnica, de tal manera que las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2010 sobre manejo de la FA  ya contemplaban la posibilidad de ablación de FA paroxística previa a los FAA en pacientes sintomáticos a pesar de un control adecuado de la frecuencia cardíaca y sin cardiopatía subyacente significativa (recomendación de grado IIb, nivel de evidencia C). Pero, ¿es la ablación de la FA en la actualidad una técnica tan eficaz y segura como para sostener esta recomendación?. El objetivo del estudio MANTRA-PAF fue comparar la ablación de FA como tratamiento de primera línea frente a FAA en pacientes con FA paroxística.

Consistió en un ensayo clínico multicéntrico realizado entre 2005 y 2009 en Dinamarca, Finlandia, Suecia y Alemania en el que se aleatorizaron 294 pacientes menores de 70 años con FA paroxística que nunca habían recibido FAA a una estrategia inicial de ablación mediante catéter o de tratamiento con FAA del grupo IC ó III; criterios de exclusión destacados fueron una FEVI < 40% ó un diámetro de aurícula izquierda >50 mm. La ablación consistió en aislamiento de venas pulmonares, buscando la desaparición de electrogramas en el interior de las mismas; a los pacientes con recurrencias se les ofrecía un segundo procedimiento de ablación. El tratamiento con FAA se iniciaba con fármacos del grupo IC, pasando a los del grupo III si los primeros estaban contraindicados; en este grupo se recomendaba una estrategia de control del ritmo agresiva con uso de cardioversiones eléctricas y todos los FAA que se consideraran clínicamente apropiados y, en caso de fallo del tratamiento médico, de un procedimiento de ablación. El seguimiento fue de 24 meses con realización periódica de holter de 7 días. El evento primario fue el porcentaje de tiempo en FA en cada holter y en el total de ellos.

El 70% fueron varones, con una edad media de 55±9 años. El 47% de los pacientes del grupo ablación precisaron más de un procedimiento, y el 13% recibían algún FAA al final del seguimiento. En el grupo de tratamiento médico, el 36% se sometieron a algún procedimiento de ablación. En resumen, no hubo diferencias entre ambos grupos en el evento primario. Sí hubo diferencias en algunos eventos secundarios, de tal manera que a los 24 meses estaban libres de recurrencias el 85% de los pacientes del grupo ablación frente al 71% del grupo FAA (p=0.004; NNT=8) y libres de recurrencias sintomáticas el 93% frente al 84% (p=0.01; NNT=12). No hubo diferencias en el tiempo hasta la primera recurrencia, incidencia de flutter auricular o calidad de vida, aunque su componente de actividad física mejoró algo más en el grupo de ablación. Tampoco hubo diferencias en los eventos adversos graves durante el seguimiento, pero un paciente del grupo ablación murió debido a un ictus isquémico relacionado con el procedimiento y otros tres desarrollaron un taponamiento.

Se pueden extraer, entre otras, las siguientes conclusiones:

1. El beneficio a medio y largo plazo de la ablación de FA paroxística como tratamiento de primera línea no parece justificar la adopción de esta estrategia.
2. No obstante, es una opción que requerirán un número no despreciable de pacientes a tratamiento con FAA.
3. En la mitad de los pacientes no será suficiente un único procedimiento de ablación.
4. La ablación de FA se asocia a complicaciones graves, poco frecuentes pero de las que el paciente tiene que ser plenamente consciente.

Merece la pena comentar algunos aspectos que podrían haber minimizado el posible efecto beneficioso de la ablación:

1. Hubo un entrecruzamiento significativo: a un tercio de pacientes del grupo de tratamiento médico se les realizó ablación.
2. El objetivo del procedimiento (desaparición de electrogramas) se considera hoy poco exigente (recordemos que el reclutamiento comenzó hace 7 años). La persecución del objetivo actual (aislamiento eléctrico de las venas pulmonares) quizás se habría traducido en menos recurrencias tras ablación.

Referencia:

   Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P, Hindricks G, Walfridsson H, Kongstad O, Pehrson S, Englund A, Hartikainen J, Mortensen LS, Hansen PS. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-95. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Nacho Mosquera. Estudio MANTRA-PAF: en fibrilación auricular paroxística, de momento, respetemos la escalada terapéutica