Riesgo de Arritmias Malignas en Wolf-Parkinson-White Sintomático

El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se define como la presencia de una o varias vías accesorias aurículo-ventriculares (VAAV) que predisponen a la aparición de taquicardias supraventriculares paroxísticas (TSVP) o fibrilación auricular (FA). Si bien estas arritmias son benignas, desde hace tiempo se sabe que el WPW se asocia a un riesgo bajo pero cierto de muerte súbita (MS) debida a una FA con conducción rápida a los ventrículos a través de la VAAV, que degenera en fibrilación ventricular. Se estima que el riesgo de MS en pacientes con WPW sintomático es del 2,5‰ anual (un 3-4% a lo largo de la vida), pero de momento no hay datos que permitan hacer una estratificación individual del riesgo. Se han descrito varios factores de riesgo de MS (intervalo RR mínimo preexcitado durante FA corto, periodo refractario efectivo anterógrado [PREA] de la VAAV corto, VAAV múltiples, sexo masculino, historia de TSVP o síncope), pero todos ellos, si bien tienen un altísimo valor predictivo negativo, adolecen de un escaso valor predictivo positivo (<20%), por lo que actualmente el riesgo individual no se puede predecir. El objetivo de este estudio fue describir los factores de riesgo de MS en pacientes con WPW tras un primer episodio de TSVP.

Para ello, los autores siguieron a aquellos pacientes con WPW sometidos en su centro (Hospital Maria Cecilia de Cotignola, Italia) a un estudio electrofisiológico tras un primer episodio de TSVP pero que se negaron a someterse a ablación de la VAAV. Como el riesgo de MS realmente es bajo, utilizaron como evento primario sustituto (surrogate en inglés) la aparición de una arritmia potencialmente mortal (APM), definida como una FA documentada y sostenida con RR mínimo preexcitado ≤250 mseg. Solo el 2% de ellos recibieron algún fármaco antiarrítmico.

Entre 1997 y 2007 incluyeron a 369 pacientes (62% varones, edad media 23±13 años), cuyas características basales fueron similares a las de aquellos pacientes que aceptaron someterse a ablación. Tras un seguimiento medio de 43±10 meses el 55% de los pacientes tuvieron alguna recidiva arrítmica: TSVP el 36%, FA el 11% y APM el 8%. De los 29 pacientes con APM, sólo 3 sufrieron colapso hemodinámico y 1 una fibrilación ventricular; en el momento de ocurrir la APM, el 69% estaban en reposo. Las variables que se asociaron de manera independiente a mayor riesgo de APM fueron un menor PREA de la VAAV y la degeneración en FA de una TSVP inducida durante el estudio electrofisiológico. Estos resultados son muy parecidos a los hallados por los mismos autores en niños asintomáticos con WPW (estudio comentado en estos flashes en enero de 2009).

Los autores concluyen que los pacientes sintomáticos con WPW tienen en general un buen pronóstico y que los predictores de APM son similares a los encontrados en pacientes asintomáticos. Aunque es una de las series más amplias publicadas y tiene el mérito de que en todos los pacientes disponemos de variables clínicas y electrofisiológicas, este trabajo tiene una serie de limitaciones o inconvenientes:

1. Ninguno de los predictores finales de APM es clínico. ¿Quiere esto decir que hay que realizar un estudio electrofisiológico a todos los pacientes con WPW para estratificar el riesgo?; y si así lo hiciéramos, una vez con los electrocatéteres dentro del corazón ¿por qué no proseguir con la ablación de todas las VAAV, incluso en pacientes sin predictores de riesgo?. El presente trabajo, por tanto, no ayuda a responder estas dos preguntas clásicas.
2. Hubo pocos eventos, por lo que la potencia estadística para detectar otros posibles predictores de riesgo independientes de APM es baja.
3. El evento primario es un evento sustituto de MS, pero evidentemente no es lo mismo. De hecho, el riesgo de colapso hemodinámico y/o fibrilación ventricular fue del 3‰ anual, y este riesgo tan bajo probablemente siga siendo mayor que el verdadero riesgo de MS. Si los predictores de APM lo son también de MS es algo que probablemente nunca se llegue a saber; no obstante, es la mejor aproximación de la que disponemos.

 Referencia: Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, Baldi M, Pappone A, Petretta A, Vitale R, Saviano M, Ciaccio C, Giannelli L, Calovic Z, Tavazzi L, Santinelli V. Risk of malignant arrhythmias in initially symptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Results of a prospective long-term electrophysiological follow-up study. Circulation 2012;125:661-668 [Pub Med] [Texto Completo] 

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Riesgo de Arritmias Malignas en Wolf-Parkinson-White Sintomático.